LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

A.     DEFINISI AMELOBLASTOMA

o    Ameloblastoma merupakan tumor yang berasal dari epithelial, gingival mucosa atau gengivomaxillary yang muncul pada gigi (Price, Sylvia A, 2006).

o    Ameloblastoma merupakan tumor odontogenik yang paling sering terjadi di mandibula dan maksila. Tumor ini berasal dari epitelium yang terlibat dalam proses pembentukan gigi, akan tetapi pemicu transformasi neoplastik pada epitel tersebut belum diketahui dengan pasti. Secara mikroskopis, ameloblastoma tersusun atas pulau-pulau epitelium di dalam stroma jaringan ikat kolagen. Ameloblastoma juga mempunyai beberapa variasi dari tampilan histopatologis, akan tetapi tipe yang paling sering terlihat yaitu tipe folikular dan pleksiform. Pada sebagian besar kasus, ameloblastoma biasanya asimptomatik, tumbuh lambat, dan dapat mengekspansi rahang (Arif, 2001).

o    Definisi ameloblastoma (amel, yang berarti enamel dan blastos, yang berarti kuman) adalah tumor, jarang jinak epitel odontogenik (ameloblasts, atau bagian luar, pada gigi selama pengembangan) jauh lebih sering muncul di rahang bawah dari rahang atas. Ini diakui pada tahun 1827 oleh Cusack. Jenis neoplasma odontogenik ditunjuk sebagai adamantinoma pada 1885.

o    Tumor ini jarang ganas atau metastasis (yaitu, mereka jarang menyebar ke bagian lain dari tubuh), dan kemajuan perlahan, lesi yang dihasilkan dapat menyebabkan kelainan yang parah dari wajah dan rahang. Selain itu, karena pertumbuhan sel yang abnormal mudah infiltrat dan menghancurkan jaringan sekitar tulang, bedah eksisi luas diperlukan untuk mengobati gangguan ini

o    Ameloblastoma ialah tumor yang berasal dari jaringan organ enamel yang tidak menjalani diferensiasi membentuk enamel. Hal ini telah dijelaskan sangat tepat oleh Robinson bahwa tumor ini biasanya unisentrik, nonfungsional, pertumbuhannya bersifat intermiten, secara anatomis jinak dan secara klinis bersifat persisten.

o    Ameloblastoma adalah tumor yang berasal dari epitelial odontogenik. Ameloblastoma biasanya pertumbuhannnya lambat, secara lokal invasif dan sebagian besar tumor ini bersifat jinak

o    Jadi Ameloblastoma adalah suatu tumor berasal dari sel – sel embrional dan terbentuk dari sel – sel berpontesial bagi pembentukan enamel. Tumor ini biasanya tumbuh dengan lambat, secara histologis jinak tetapi secara klinis merupakan neoplasma malignan, terjadi lebih sering pada badan atau ramus mandibula dibanding pada maksila dan dapat berkapsul atau tidak berkapsul

B.    KLASIFIKASI AMELOBLASTOMA

Ada tiga tipe subtipe secara klinis untuk tujuan perawatan antara lain, tipe solid/multikistik, tipe unikistik, dan tipe ekstraosseus/periferal.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

a.      Konvensional solid/multikstik (86%)

Tumor ini akan menyerang pasien pada seluruh lapisan umur. Tumor ini jarang terjadi pada anak yang usianya lebih kecil dari 10 tahun dan relatif jarang terjadi pada usia 10 sampai 19 tahun. Tumor ini menunjukkan angka prevalensi yang sama pada usia dekade ketiga sampai dekade ketujuh. Tidak ada prediksi jenis kelamin yag signifikan. Sekitar 85% tumor ini terjadi pada mandibula, paling sering terjadi pada daerah molar di sekitar ramus asendens. Sekitar 15% tumor ini terjadi pada maksila biasanya pada regio posterior.

Tumor ini biasanya asimptomatik dan lesi yang kecil ditemukan pada saat pemeriksaan radiografis. Gambaran klinis yang sering muncul adalah pembengkakan atau ekspansi rahang yang tidak terasa sakit. Jika tidak dirawat, lesi akan tumbuh lambat membentuk massa yang masif. Rasa sakit dan parastesis jarang terjadi bahkan pada tumor besar.

Tumor ini muncul dengan berbagai macam gambaran histologis antara lain variasi dalam bentuk folikular, pleksiform dan sel granular. Walaupun terdapat bermacam tipe histologis tapi hal ini tidak mempengaruhi perawatan maupun prognosis.

Tipe silod atau multikistik tumbuh vasif secara lokal memiliki angka kajadian rekuransi yang tinggi bila tidak diangkat secara tepat tapi dari sisi lain tumor ini memiliki kecenderungan yang rendah untuk bermetastasis.

Ameloblastoma tipe solid/multikistik ini ditandai dengan agka terjadi rekurensi sampai 50% selama 5 tahun pasca perawatan. Oleh karena itu, ameloblastoma tipe solid atau multikistik harus dirawat secara radikal (reseksi dengan margin jaringan normal disekeliling tumor). Pemeriksaan rutin jangka panjang bahkan seumur hidup diindikasikan untuk tipe ini.

b.      Unikistik (13%)

Ameloblastoma unikistik sering terjadi pada pasien muda, 50% dari tumor ini ditemukan pada pasien yang berada pada dekade kedua. Lebih dari 90% ameloblastoma unikisik ditemukan pada mandibula pada regio posterior.

Ameloblastoma tipe unikistik umumnya membentuk kista dentigerous secara klinis maupun secara radiografis walaupun beberapa diantaranya tidak berhubungan dengan gigi yang erupsi.

Tipe ini sulit didiagnosa karena kebanyakan ameloblastoma memiliki komponen kista. Tipe ini umumnya menyerang bagian posterior mandibula diikuti dengan regio parasimfisis dan anterior maksila. Sebuah variasi yang disebut sebagai ameloblastoma unikistik pertama kali disebut pada tahun 1977 oleh Robinson dan Martinez. Mereka melaporkan bahwa tipe unikistik ini kurang agresif dan menyerang enukleasi simple pada ameloblastoma tipe unikistik sebenarnya menunjukkan angka rekurensi yang tinggi yaitu sekitar 60% dengan demikian enukleasi simple merupakan  perawatan yang tidak sesuai untuk lesi ini dan perawatan yang lebih radikal dengan osteotomi periferal atau terapi kiro dengan cairan atau dengan cairan nitrogen atau keduanya lebih sesuai untuk tumor ini.

c.      Periferal/Ekstraosseous (1%)

Periferal ameloblastoma juga dikenal dengan nama ekstraosseus ameloblastoma atau ameloblastoma jaringan lunak. Biasanya terjadi pada gingiva atau mukosa alveolar. Tipe ini menginfiltrasi jaringan di sekelilingnya yaitu jaringan ikat gingiva dan tidak ada keterlibatan tulang dibawahnya. Periferal ameloblastoma ini umumnya tidak sakit, sessile, kaku, pertumbuhan eksofitik yang biasanya halus atau granular.

Tumor ini diyakini mewakili 2% sampai 10% dari seluruh kasus ameloblastoma yang didiagnosa. Tumor ini pernah dilaporkan terjadi pada semua rentang umur dari 9 sampai 92 tahun. Kasus-kasus melaporkan bahwa tumor ini terjadi kebanyakan pada pria daripada wanita dengan perbandingan 1,9 dengan 1.

70% dari emeloblastoma tipe periferal ini terjadi pada mandibula, dari bagian ramus. Dari anterior mandibula sampai foramen mandibula paling sering terkena. Perawatan yang direkomendasikan untuk tumor ini berbeda dengan perawatan tumor tipe lainnya karena tumor ini biasanya kecil dan bersifat lokal pada jaringan lunak superfisial. Kebanyakan lesi berhasil dirawat dengan eksisi lokal dengan mengikutsertakan sebagian kecil dari margin jaringan yang normal. Margin inferior harus diikutkan periosteoum untuk meyakinkan penetrasi sel tumor ke tulang tidak terjadi.

C.    ETIOLOGI AMELOBLASTOMA

Etiologi ameloblastoma sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa ahli mengatakan bahwa ameloblastoma dapat terjadi setelah pencabutan gigi, pengangkatan kista dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Ameloblastoma dapat terjadi pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia dekade 4 dan 5. Tidak ada perbedaan jenis kelamin, tetapi prediksi pada golongan penderita kulit berwarna. Ameloblastoma dapat mengenai mandibula maupun maksila, paling sering pada mandibula sekitar 81%-98%, predileksi di daerah mandibula; 60% terjasi di regio molar dan ramus, 15% regiopremolar dan 10% regio simpisis.

Tumor ini tumbuh dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari proses pembentukan tumor ini belum diketahui. Tumor ini dapat berasal dari:

o    Sisa sel dari enamel organ atau sisa-sisa dental lamina. Struktur mikroskopis dari beberapa spesimen dijumpai pada area epitelial sel yang terlihat pada perifer berbentuk kolumnar dan berhubungan dengan ameloblast yang pada bagian tengah mengalami degenerasi serta menyerupai retikulum stelata.

o    Sisa-sisa dari epitel Malassez. Terlihat sisa-sisa epitel yang biasanya terdapat pada membran periodontal dan kadang-kadang dapat terlihat pada tulang spongiosa yang mungkin menyebabkan pergeseran gigi dan menstimulasi terbentuknya kista odontogenik

o    Epitelium dari kista odontogenik, terutama kista dentigerous dan odontoma. Pada kasus yang dilaporkan oleh Cahn (1933), Ivy (1958), Hodson (1957) mengenai ameloblastoma yang berkembang dari kista periodontal atau kista dentigerous tapi hal ini sangat jarang terjadi. Setelah perawatan dari kista odontogenik, terjadi perkembangan dan rekurensi menjadi ameloblastoma.

o    Basal sel dari epitelium permukaan dari tulang rahang. Siegmund dan Weber (1926) pada beberapa kasus ameloblastoma menemukan adanya hubungan dengan epiteluim oral

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

D.    PATOFISIOLOGI AMELOBLASTOMA

Tumor ini bersifat infiltratif, tumbuh lambat, tidak berkapsul, berdiferensiasi baik. Lebih dari 75% terjadi di rahang bawah, khususnya regio molar dan sisanya terjadi akibat adanya kista folikular. Tumor ini muncul setelah terjadi mutasi-mutasi pada sel normal yang disebabkan oleh zat-zat karsinogen tadi. Karsinogenesisnya terbagi menjadi 3 tahap :

1.      Tahap pertama merupakan Inisiaasi yatu kontak pertama sel normal dengan zat Karsinogen yang memancing sel normal tersebut menjadi ganas.

2.      Tahap kedua yaitu Promosi, sel yang terpancing tersebut membentuk klon melalui pembelahan(poliferasi).

3.      tahap terakhir yaitu Progresi, sel yang telah mengalami poliferasi mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas.

E.     PATHWAY AMELOBLASTOMA

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

Smeltzer & Bare. (2002).

Buku ajar keperawatan medikal bedah.

F.     MANIFESTASI KLINIK AMELOBLASTOMA

Manifestasi klinik, dalam tahap awal jarang menunjukkan keluhan, oleh karena itu tumor ini jarang terdiagnosa secara dini, umumnya diketahui setelah 4 sampai dengan 6 tahun.

Gambaran Klinik

a.      Pembengkakan dengan berbagai ukuran yang bervariasi sehingga dapat meyebabkan deformitas wajah.

b.      Konsestensi bervariasi ada yang keras dan kadang ada bagian yang lunak

c.      Terjadi ekspansi tulang ke arah bukal dan lingual

d.      Tumor ini meluas ke segalah arah mendesak dan merusak tulak sekitarnya

e.      Terdapat tanda egg shell cracking atau pingpong ball phonemona bila massa tumor telah mendesak korteks tulang dan tulangnya menipis

f.       Tidak terdapat nyeri dan parasestesi, hanya pada beberapa penderita dengan benjolan disertai rasa nyeri.

g.      Berkurangnya sensilibitas daerah distribusi n.mentalis kadang-kadang terdapat ulserasi oleh karena penekanan gigi apabilah tumor sudah mencapai ukuran besar.

h.     Biasanya berisi cairan berwarna merah kecoklatan

i.       Gigi geligi pada daerah tumor berubah letak dan goyang.

Ameloblastoma merupakan tumor yang jinak tetapi merupakan lesi invasif secara lokal, dimana pertumbuhannya lambat dan dapat dijumpai setelah beberapa tahun sebelum gejala-gejalanya berkembang. Ameloblastoma dapat terjadi pada usia dimana paling umum terjadi pada orang-orang yang berusia diantara 20 sampai 50 tahun dan hampir dua pertiga pasien berusia lebih muda dari 40 tahun. Hampir sebagian besar kasus-kasus yang dilaporkan menunjukkan bahwa ameloblastoma jauh lebih sering dijumpai pada mandibula dibanding pada maksila. Kira-kira 80% terjadi dimandibula dan kira-kira 75% terlihat di regio molar dan ramus, Ameloblastoma maksila juga paling umum dijumpai pada regio molar.

Pada tahap yang sangat awal , riwayat pasien asimtomatis (tanpa gejala). Ameloblastoma tumbuh secara perlahan selam bertahun-tahun, dan tidak ditemui sampai dilakukan pemeriksaan radiografi oral secara rutin. Pada tahap awal , tulang keras dan mukosa diatasnya berwarna normal. Pada tahap berikutnya, tulang menipis dan ketika teresobsi seluruhnya tumor yang menonjol terasa lunak pada penekanan dan dapat memiliki gambaran berlobul pada radiografi. Dengan pembesarannya, maka tumor tersebut dapat mengekspansi tulang kortikal yang luas dan memutuskan batasan tulang serta menginvasi jaringan lunak. Pasien jadi menyadari adanya pembengkakan yang progresif, biasanya pada bagian bukal mandibula, juga dapat mengalami perluasan kepermukaan lingual, suatu gambaran yang tidak umum pada kista odontogenik. Ketika menembus mukosa, permukaan tumor dapat menjadi memar dan mengalami ulserasi akibat penguyahan. Pada tahap lebih lanjut,kemungkinan ada rasa sakit didalam atau sekitar gigi dan gigi tetangga dapat goyang bahkan tanggal.

Pembengkakan wajah dan asimetris wajah adalah penemuan ekstra oral yang penting. Sisi asimetris tergantung pada tulang utama atau tulang-tulang yang terlibat. Perkembangan tumor tidak menimbulkan rasa sakit kecuali ada penekanan saraf atau terjadi komplikasi infeksi sekunder. Terkadang pasien membiarkan ameloblastoma bertahan selama beberapa tahun tanpa perawatan dan pada kasus-kasus tersebut ekspansi dapat menimbulkan ulkus namun tipe ulseratif dari pertumbuhan karsinoma yang tidak terjadi. Pada tahap lanjut, ukurannya bertambah besar dapat menyebabkan gangguan penguyahan dan penelanan.

Perlu menjadi perhatian, bahwa trauma seringkali dihubungkan dengan perkembangan ameloblastoma. Beberapa penelitian menyatakan bahwa tumor ini sering kali diawali oleh pencabutan gigi, kistektomi atau beberapa peristiwa traumatik lainnya. Seperti kasus-kasus tumor lainnya pencabutan gigi sering mempengaruhi tumor (tumor yang menyebabkan hilangnya gigi) selain dari penyebabnya sendiri.

Tumor ini pada saat pertama kali adalah padat tetapi kemudian menjadi kista pada pengeluaran sel-sel stelatenya. Ameloblastoma merupakan tumor jinak tetapi karena sifat invasinya dan sering kambuh maka tumor ini menjadi tumor yang lebih serius dan ditakutkan akan potensial komplikasinya jika tidak disingkirkan secara lengkap. Tetapi sudah dinyatakan bahwa sangat sedikit kasus metastasenya yang telah dilaporkan.

G.    GAMBARAN HISTOPATOLOGIS AMELOBLASTOMA

Amloblastoma menunjukkan berbagai macam variasi pola histologi bergantung pada arah dan derajat differensiasi sel tumor. Klasifikasi WHO membagi ameloblastoma secara histologis terdiri dari folikular, pleksiform, acanthomatous, sel granular dan tipe basal.

1.    Tipe Folikular

Ameloblastoma tipe folikular menunjukkan gambaran histologi yang tipikal dengan adanya sarang-sarang folikular dari sel-sel tumor yang terdiri dari sebuah lapisan periferal dari sel-sel kolumnar dan kuboidal dan sebuah massa sentral dari sel yang tersusun jarang yang menyerupai retikulum stellata. Degenerasi dari jaringan yang berbentuk seperti retikulum stellata itu akan menghasilkan pembentukan kista.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

2.    Tipe Pleksiform

Ameloblastoma tipe pleksiform ditandai dengan kehadiran sel tumor yag berbentuk seperti pita yang tidak teratur dan berhubungan satu sama lain. Stroma berbentuk dari jaringan ikat yang longar dan edematours fibrous yang mengalami degenerasi kistik.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

3.    Tipe Acanthomatous

Ameloblastoma tipe ini ditandai dengan karakteristik adanya aquamous metaplasia dari retikulum stelata yang berada diantara pulau-pulau tumor. Kista kecil berbentuk ditengan sarang sellular. Stroma terdiri dari jaringan ikat yang fibrous dan padat.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

4.    Tipe Sel Granular

Pada ameloblastoma tipe sel granular ditandai dengan adanya transformasi dari sitoplasma biasanya berbentuk seperti sel retikulum stelata, sehingga memberikan gambaran yang sangat kasar, granular dan eosinofilik. Tipe ini sering melibatkan periferal sel kolumnar dan kuboidal.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

5.    Tipe Sel Basal

Ameloblastoma tipe sel basal ini mirip karsinoma sel basal pada kulit. Sel epithelial tumor lebih primitif dan kurang kolumnar dan biasanya tersusun dalam lembaran-lembaran, lebih banyak dari tumor jenis lainnya. Tumor ini merupakan tipe yang paling jarang dijumpai.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

H.    GAMBARAN RADIOLOGIS AMELOBLASTOMA

Secara radiologis, gambaran ameloblastoma muncul sebagai gambaran radiolusensi yang multiokular atau uniokular.

1.      Multiokular

Pada tipe ini tumor menunjukkan gambaran bagian-bagian yang terpisah oleh septa tulang yang memperluas membentuk masa tumor. Gambaran multiokular ditandai dengan lesi yang besar dan memberikan gambaran seperti soap bubble. Ukuran lesi yang sebenarnya tidak dapat ditentukan karena lesi tidak menunjukkan garis batasan yang jelas dengan tulang yang normal. Resopi akar jarang terjadi tapi kadand-kadand dapat dilihat pada beberapa lesi yang tumbuh dengan cepat.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

2.      Uniokular

Pada tipe lesi uniokular biasanya tidak tampak adanya karakteristik atau gambaran yang patologis. Bagian periferal dari lesi biasanya licin walaupun keteraturan ini tidak dijumpai pada waktu operasi. Pada lesi lanjut akan mengakibatkan pembesaran rahang dan penebalan tulang kortikal dapat dilihat dari gambaran rontgen.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

Gambaran Radiologis

a.      Berupa lesi unilokuler atau multilokuler dengan gambaran seperti sarang tawon (honey comb appearance) pada lesi kecil.

b.      Gambaran busa sabun (soap bubble appearance) pada lesi besar.

c.      Secara radiologis tepinya berbatas jelas, halus, corticated dan curved, terdapat resorpi akar dan bergesernya gigi jauh dari tempat asal.

I.       PEMERIKSAAN PENUNJANG AMELOBLASTOMA

1.      X-ray kepala, yang menghasilkan satu-dimensi gambar dan leher untuk membantu mencari daerah yang tidak normal pada rahang.

2.      CT scan (computed tomography scan)

CT scan, yang menghasilkan gambar dua dimensi dari kepala dan leher yang dapat mengungkapkan apakah ameloblastoma telah invaded tisu atau organ lain. 

3.      MRI (magnetic resonance imaging)

MRI Scan, yang menggunakan magnet dan gelombang radio untuk membuat gambar 3 dimensi yang dapat mengungkapkan abnormalitas kecil di kepala dan leher. Dokter juga menggunakan MRI Scan untuk menentukan apakah ameloblastoma telah menyebar ke rongga mata atau sinuses.

4.      Tumor marker (penanda tumor)

J.     PERAWATAN AMELOBLASTOMA

Perawatan tumor ini beragam mulai dari kuretase sampai reseksi tulang yang luas, dengan atau tanpa rekonstruksi. Radioterapi tidak diindikasikan karena lesi ini radioresisten. Pada beberapa literatur juga dikemukakan indikasi untuk dielektrokauterisasi, bedah krio dan penggunaan agen sklorosan sebagai pilihan perawatan. Pemeriksaan kembali (follow up pasca operasi) penting karena hampir 50% kasus rekurensi terjadi pada lima tahun pertama pasca operasi.

Perawatan untuk tumor ini harus dieksisi dan harus meliputi neoplasma sampai jaringan sehat yang berada dibawah tumor. Setelah itu, harus dilanjutkan dengan elektrodesikasi atau dengan dirawat lukanya dengan larutan karnoy.

Kemungkinan untuk terjadi rekurensi ada dan pasien harus diinstruksikan untuk mengikuti pemeriksaan secara berkala sampai bertahun-tahun setelah operasi. Iradiasi paska operasi ditujukan untuk mengurangi insiden rekurensi dan harus dilakukan secara rutin. Kebanyakan ahli bedah melakukan reseksi komplit pada daerah tulang yang terlibat tumor dan kemudian dilakukan bone graft. Tumor ini tidak bersifat radiosensitif tapi dengan terapi X-ray dan radium mempunyai efek dalam menghambat pertumbuhan lesi ini.

Beberapa prosedur operasi yang mungkin digunakan untuk mengobati ameloblastoma antara lain:

1.      Enukleasi

Enukleasi merupakan prosedur yang kurang aman untuk dilakukan. Pada suatu diskusi menyatakan walaupun popular, kuretase merupakan prosedur yang paling tidak efisien untuk dilakukan. Enukleasi menyebabkan kasus rekurensi hampir tidak dapat dielakkan, walaupun sebuah periode laten dari pengobatan yang berbeda mungkin memberikan hasil yang salah. Kuretase tumor dapat meninggalkan tulang yang sudah diivansi oleh sel tumor.

Teknik enukleasi diawali dengan insisi, flap mukoperiostal dibuka. Kadang-kadang tulang yang mengelilingi lesi tipis. Jika dinding lesi melekat pada periosteum, maka harus dipisahkan. Dengan pembukaan yang cukup, lesi biasanya dapat diangkat dari tulang. Gunakan sisi yang konveksi dari kuret dengan tarikan yang lembut. Saraf dan pembuluh darah biasanya digeser ke samping dan tidak berada pada daerah operasi. Ujung tulang yang tajam dihaluskan dan daerah ini harus diirigasi dan diperiksa. Gigi-gigi yang berada di daerah tumor jinak biasanya tidak diperlukan perawatan khusus. Jika devitalisasi diperlukan, perawatan endodontik sebelum operasi dapat dilakukan.

2.      Eksisi Blok

Kebanyakan ameloblastoma harus dieksisi daripada dienukleasi. Eksisi sebuah bagian tulang dengan adanya kontinuitas tulang mungkin direkomendasikan apabilah ameloblastomanya kecil. Insisi dibuat pada mukosa dengan ukuran yang meliputi semua bagian yang terlibat tumor. Insisi dibuat menjadi flap supaya tulang dapat direkseksi dibawah tepi yang terlibat tumor. Lubang bur ditempatkan pada outline osteotomi, denganbur leher panjang henahan. Oesteotomi digunakan untuk melengkapi pemotongan. Sesudah itu, segen tulang yang terlibat tumor dibuang dengan tepi yang aman dari tulang normal dan tanpa merusak border tulang.

Setelah melakukan flap untuk menutup tulang, dilakukan penjahitan untuk mempertahankan posisinya. Dengan demikian eksisi tidak hanya mengikutkan tumor saja tetapi juga sebagian tulang normal yang mengelilinginya. Gigi yang terlibat tumor dibuang bersamaan dengan tumor. Gigi yang terlibat tidak diekstraksi secara terpisah.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

3.      Hemimandibulektomi

Merupakan pola yang sama dengan eksisi blok yang diperluas yang mungkin saja melibatkan pembungkus angulus, ramus atau bahkan pada beberapa kasus dilakukan pembuangan kondilus. Pembuangan bagian anterior mandibula sampai regio simfisis tanpa menyisakan border bawah mandibula akan mengakibatkan perubahan bentuk wajah yang dinamakan “Andy Gump Deformity”

Reseksi mandibula dilakukan setelah trakeostomi dan diseksi leher radikal (bila diperluka) telah dilakukan. Akses biasanya diperoleh dengan insisi splitting bibir bawah. Bibir bawah dipisahkan dan sebuah insisi vertikel dibuat sampai ke dagu. Insisi itu kemudain dibelokkan secara horizontal sekitar ½ inchi dibawah border bawah mandibula. Kemudian insisi diperluas mengikuti angulus bahwa mandibula sampai mastoid. Setelah akses diperoleh, di dekat foramen mentale mungkin saja dapat terjadi perdarahan karena adanya neurovascular.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

4.      Hemimaksilektomi

Akses ke maksila biasanya diperoleh dengan insisi Weber Fergusson. Pemisahan bibir melalui philtrum rim dan pengangkatan pipi dengan insisi paranasal dan infraorbital menyediakan eksposure yang luas dari wajah dan aspek lateral dari maksila dan dari ethmoid.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

Setelah diperoleh eksposure yang cukup, dilakukan pemotongan jaringan lunak dan ekstraksi gigi yang diperlukan. Kemudian dilakukan pemotongan dengan ascillating saw dari lateral dinding maksila ke infraorbital rim kemudian menuju kavitas nasal melalui fossa lakrimalis. Dari kavitas nasal dipotong menuju alveolar ridge. Setelah itu, dilakukan pemotongan pada palatum keras. Kemudian pemotongan lateral dinding nasal yang menghubungkan lakrimal dipotong ke nasofaring dengan menggunakan chisel dan gunting mayo dan kemudian dilakukan pemotongan posterior. Pembuangan spesimen dan packing kavitas maksilektomi yang tepat diperlukan untuk mengontrol perdarahan.

LAPORAN PENDAHULUAN AMELOBLASTOMA

K.    PENGKAJIAN KEPERAWATAN AMELOBLASTOMA

Dasar pemeriksaan fisik ‘head to toe’ harus dilakukan dengan singkat tetapi menyeluruh dari bagian kepala ke ujung kaki. Pengkajian data dasar menurut Doenges (2000), adalah:

1.    Aktifitas/istirahat
Data Subyektif : Pusing, sakit kepala, nyeri, mulas.
Data Obyektif : Perubahan kesadaran, masalah dalam keseimbangan cedera (trauma).

2.    Sirkulasi
Data Obyektif: kecepatan (bradipneu, takhipneu), pola napas (hipoventilasi, hiperventilasi, dll).

3.    Integritas ego
Data Subyektif : Perubahan tingkah laku/ kepribadian (tenang atau dramatis)
Data Obyektif : Cemas, Bingung, Depresi.

4.    Eliminasi
Data Subyektif : Inkontinensia kandung kemih/usus atau mengalami gangguan fungsi.

5.    Makanan dan cairan
Data Subyektif : Mual, muntah, dan mengalami perubahanSelera makan.
Data Obyektif : Mengalami distensi abdomen.

6.    Neurosensori.
Data Subyektif : Kehilangan kesadaran sementara, vertigo.
Data Obyektif : Perubahan kesadaran bisa sampai koma, perubahan status mental, Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

7.    Nyeri dan kenyamanan
Data Subyektif : Sakit pada abdomen dengan intensitas danlokasi yang berbeda, biasanya lama.
Data Obyektif : Wajah meringis, gelisah, merintih.

8.    Pernafasan
Data Subyektif : Perubahan pola nafas.
Data Objektif: Pernapasan menggunakan otot bantu pernapasan/ otot aksesoris.

9.    Keamanan
Data Subyektif : Trauma baru akibat gelisah.
Data Obyektif : Dislokasi gangguan kognitif. Gangguan rentang gerak.

L.     DIAGNOSA KEPERAWATAN AMELOBLASTOMA

1.    Nyeri berhubungan dengan adanya proses peradangan, luka insisi pembedahan.

2.    Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.

3.    Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak mampuan menelan makanan, nyeri area rahang.

4.    Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri luka operasi.

M.    RENCANA KEPERAWATAN AMELOBLASTOMA

NO	DIAGNOSA KEPERAWATAN	PERENCANAAN
		TUJUAN	INTERVENSI
1.	Nyeri akut b.d agen injuri fisik (luka insisi operasi)	NOC: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam pasien mampu untuk  Mengontrol nyeri dengan indikator: -  Mengenal factor-faktor penyebab nyeri -  Mengenal onset nyeri -  Melakukan tindakan pertolongan non-analgetik -  Menggunakan analgetik -  Melaporkan gejala-gejala kepada tim kesehatan -  Mengontrol nyeri Keterangan: 1 = tidak pernah dilakukan 2 = jarang dilakukan 3 =kadang-kadang dilakukan 4 =sering dilakukan 5 = selalu dilakukan pasien     Menunjukan tingkat nyeri Indikator: -  Melaporkan nyeri -  Melaporkan frekuensi nyeri -  Melaporkan lamanya episode nyeri -  Mengekspresi nyeri: wajah -  Menunjukan posisi melindungi tubuh -  kegelisahan -  perubahan respirasi rate -  perubahan Heart Rate -  Perubahan tekanan Darah -  Perubahan ukuran Pupil -  Perspirasi -  Kehilangan nafsu makan Keterangan: 1 :  Berat 2 :  Agak berat 3 : Sedang 4 : Sedikit 5 : Tidak ada	Manajemen Nyeri -          Kaji secara komphrehensif tentang nyeri, meliputi: lokasi, karakteristik dan onset, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas/beratnya nyeri, dan faktor-faktor presipitasi -          observasi isyarat-isyarat non verbal dari ketidaknyamanan, khususnya dalam ketidakmampuan untuk komunikasi secara efektif -          Berikan analgetik sesuai dengan anjuran -          Gunakan komunikiasi terapeutik agar pasien dapat mengekspresikan nyeri -          Kaji latar belakang budaya pasien -          Tentukan dampak dari ekspresi nyeri terhadap kualitas hidup: pola tidur, nafsu makan, aktifitas kognisi, mood, relationship, pekerjaan, tanggungjawab peran -          Kaji pengalaman individu terhadap nyeri,  keluarga dengan nyeri kronis -          Evaluasi  tentang keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri yang telah digunakan -          Berikan dukungan terhadap pasien dan keluarga -          Berikan informasi tentang nyeri, seperti: penyebab, berapa lama terjadi, dan tindakan pencegahan -          kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan  (seperti: temperatur ruangan, penyinaran, dll) -          Anjurkan pasien untuk memonitor sendiri nyeri -          Ajarkan penggunaan teknik non-farmakologi (seperti: relaksasi, guided imagery, terapi musik, distraksi, aplikasi panas-dingin, massase) -          Evaluasi keefektifan dari tindakan mengontrol nyeri -          Modifikasi tindakan mengontrol nyeri berdasarkan respon pasien -          Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup -          Anjurkan pasien untuk berdiskusi tentang pengalaman nyeri secara tepat -          Beritahu dokter jika tindakan tidak berhasil atau terjadi keluhan -          Informasikan kepada tim kesehatan lainnya/anggota keluarga saat tindakan nonfarmakologi dilakukan, untuk pendekatan preventif -          Monitor kenyamanan pasien terhadap manajemen nyeri Pemberian Analgetik -          Tentukan lokasi nyeri, karakteristik, kualitas,dan keparahan sebelum pengobatan -          Berikan obat dengan prinsip 5 benar -          Cek riwayat alergi obat -          Libatkan pasien dalam pemilhan analgetik yang akan digunakan -          Pilih analgetik secara tepat /kombinasi lebih dari satu analgetik jika telah diresepkan -          Tentukan pilihan analgetik (narkotik, non narkotik, NSAID) berdasarkan tipe dan keparahan nyeri -          Monitor tanda-tanda vital, sebelum dan sesuadah pemberian analgetik -          Monitor reaksi obat dan efeksamping obat -          Dokumentasikan respon setelah pemberian analgetik dan efek sampingnya -          Lakukan tindakan-tindakan untuk menurunkan efek analgetik (konstipasi/iritasi lambung)
2.	Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan pembedahan, tidak adekuatnya pertahanan tubuh.	Setelah dilakuakan asuhan keperawatan selama 2x24 jam pasien dapat memperoleh 1.Pengetahuan:Kontrol infeksi Indikator: -       Menerangkan cara-cara penyebaran infeksi -       Menerangkan factor-faktor yang berkontribusi dengan penyebaran -       Menjelaskan tanda-tanda dan gejala -       Menjelaskan aktivitas yang dapat meningkatkan resistensi terhadap infeksi Keterangan: 1 : tidak pernah 2 : terbatas 3 : sedang 4 : sering 5 : selalu 2.Status Nutrisi -       Asupan nutrisi -       Asupan makanan dan cairan -       Energi -       Masa tubuh -       Berat badan Keterangan: 1 : sangat bermasalah 2 : bermasalah 3 : sedang 4 : sedikit bermasalah 5 : tidak bemasalah	Kontrol Infeksi -          Bersikan lingkungan setelah digunakan oleh pasien -          Ganti peralatan pasien setiap selesai tindakan -          Batasi jumlah pengunjung -          Ajarkan cuci tangan untuk menjaga kesehatan individu -          Anjurkan pasien untuk cuci tangan dengan tepat -          Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan -          Anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan sebelum dan setelah meninggalkan ruangan pasien -          Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien -          Lakukan universal precautions -          Gunakan sarung tangan steril -          Lakukan perawatan aseptic pada semua jalur IV -          Lakukan teknik perawatan luka yang tepat -          Ajarkan pasien untuk pengambilan urin porsi tengah -          Tingkatkan asupan nutrisi -          Anjurkan asupan cairan yang cukup -          Anjurkan istirahat -          Berikan terapi antibiotik -          Ajarkan pasien dan keluarga tentang tanda-tanda dan gejala dari infeksi -          Ajarkan pasien dan anggota keluarga bagaimana mencegah infeksi
3.	Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak mampuan menelan makanan, nyeri area rahang. Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.	NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti	NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
4.	Gangguan pola tidur berhubungan dengan rasa nyeri luka operasi.	v Anxiety Control v Comfort Level v Pain level v Sleep: extent ang patten Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam, gangguan pola tidur pasien teratasi dengan kriteria hasil : §  Jumlah jam tidur dalam batas normal §  Pola tidur,kualitas dalam batas normal §  Perasaan fres sesudah/istirahat §  Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur	Sleep Enhancement Ø  Determinasi efek-efek medikasi terhadap tidur Ø  Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat Ø  Fasilitasi untuk mempertahankan aktifitas sebelum tidur (membaca) Ø  Ciptakan lingkungan yang nyaman Ø  Kolaborasi pemberian obat tidur.

DAFTAR PUSTAKA

Bruner & Suddarth. (2001). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC: Jakarta.

Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk perencanaan dan Pendokumentasian perawatan pasien. Jakarta: EGC. 

Mansjoer, Arif. (2001). Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1.UI: Media.

Price, Sylvia A. (2006). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Smeltzer & Bare. (2002). Buku ajar keperawatan medikal bedah. Edisi 8. Jakarta: EGC.