DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 3

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA, NOC & NIC

1.     Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

2.     Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas

3.     Pola Nafas tidak efektif

4.     Gangguan Pertukaran gas

5.     Kurang Pengetahuan

6.     Disfungsi respon penyapihan ventilator

7.     Resiko Aspirasi

8.     Hipertermia

9.     Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas.

10.  Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin

11.  Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

12.  Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan

13.  Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis

14.  Defisit Volume Cairan

15.  Kelebihan Volume Cairan

16.  Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit

17.  Resiko Infeksi

18.  Cemas

19.  Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard

20.  Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup.

21.  Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli.

22.  Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit kritis.

23.  Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik

24.  Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas

25.  Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas

26.  Nyeri akut : sakit kepala b/d peningkatan tekanan vaskuler serebral

27.  Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah

28.  Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler

29.  Resiko trauma b/d kejang

30.  Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah

31.  Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran

32.  Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas

33.  Diare b/d efek fototerapi

34.  Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi

35.  Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus

36.  Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,

37.  Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit

38.  PK : Syok Septik

39.  PK : Hipoglikemia

40.  PK : Asidosis

41.  PK : Anemia

42.  PK : sepsis

No	Diagnosa Keperawatan		Tujuan Dan Criteria Hasil		Intervensi
1	Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas. Batasan Karakteristik : -         Dispneu, Penurunan suara nafas -         Orthopneu -         Cyanosis -         Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -         Kesulitan berbicara -         Batuk, tidak efekotif atau tidak ada -         Mata melebar -         Produksi sputum -         Gelisah -         Perubahan frekuensi dan irama nafas Faktor-faktor yang berhubungan: -         Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -         Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma. -         Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.		NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Aspiration Control Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas		NIC : Airway suction §  Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning §   Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. §  Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning §  Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. §  Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal §  Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan §  Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal §  Monitor status oksigen pasien §  Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion §  Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll. Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
2	Resiko pola nafas tidak afektif b/d penurunan energi dalam bernafas. Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -    Penurunan pertukaran udara per menit -    Menggunakan otot pernafasan tambahan -    Nasal flaring -    Dyspnea -    Orthopnea -    Perubahan penyimpangan dada -    Nafas pendek -    Assumption of 3-point position -    Pernafasan pursed-lip -    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -    Peningkatan diameter anterior-posterior -    Pernafasan rata-rata/minimal §  Bayi : < 25 atau > 60 §  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 §  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 §  Usia > 14 : < 11 atau > 24 -    Kedalaman pernafasan §  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat §  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -    Timing rasio -    Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -          Hiperventilasi -          Deformitas tulang -          Kelainan bentuk dinding dada -          Penurunan energi/kelelahan -          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -          Obesitas -          Posisi tubuh -          Kelelahan otot pernafasan -          Hipoventilasi sindrom -          Nyeri -          Kecemasan -          Disfungsi Neuromuskuler -          Kerusakan persepsi/kognitif -          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -          Imaturitas Neurologis			NOC : v  Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v  Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v  Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)	NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Oxygen Therapy v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
3	Pola Nafas tidak efektif Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat Batasan karakteristik : -    Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi -    Penurunan pertukaran udara per menit -    Menggunakan otot pernafasan tambahan -    Nasal flaring -    Dyspnea -    Orthopnea -    Perubahan penyimpangan dada -    Nafas pendek -    Assumption of 3-point position -    Pernafasan pursed-lip -    Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama -    Peningkatan diameter anterior-posterior -    Pernafasan rata-rata/minimal §  Bayi : < 25 atau > 60 §  Usia 1-4 : < 20 atau > 30 §  Usia 5-14 : < 14 atau > 25 §  Usia > 14 : < 11 atau > 24 -    Kedalaman pernafasan §  Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat §  Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg -    Timing rasio -    Penurunan kapasitas vital Faktor yang berhubungan : -          Hiperventilasi -          Deformitas tulang -          Kelainan bentuk dinding dada -          Penurunan energi/kelelahan -          Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal -          Obesitas -          Posisi tubuh -          Kelelahan otot pernafasan -          Hipoventilasi sindrom -          Nyeri -          Kecemasan -          Disfungsi Neuromuskuler -          Kerusakan persepsi/kognitif -          Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang -          Imaturitas Neurologis		NOC : v Respiratory status : Ventilation v  Respiratory status : Airway patency v  Vital sign Status Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) v Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)		NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bila perlu ·         Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Terapi Oksigen v  Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea v  Pertahankan jalan nafas yang paten v  Atur peralatan oksigenasi v  Monitor aliran oksigen v  Pertahankan posisi pasien v  Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi v  Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
4	Gangguan Pertukaran gas Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli Batasan karakteristik : è Gangguan penglihatan è Penurunan CO2 è Takikardi è Hiperkapnia è Keletihan è somnolen è Iritabilitas è Hypoxia è kebingungan è Dyspnoe è nasal faring è AGD Normal è sianosis è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) è Hipoksemia è hiperkarbia è sakit kepala ketika bangun èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal Faktor faktor yang berhubungan : è ketidakseimbangan perfusi ventilasi è perubahan membran kapiler-alveolar		NOC : v  Respiratory Status : Gas exchange v  Respiratory Status : ventilation v  Vital Sign Status Kriteria Hasil : v  Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat v  Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress pernafasan v   Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v   Tanda tanda vital dalam rentang normal		NIC : Airway Management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berika bronkodilator bial perlu ·         Barikan pelembab udara ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2 Respiratory Monitoring ·         Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi ·         Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal ·         Monitor suara nafas, seperti dengkur ·         Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot ·         Catat lokasi trakea ·         Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis) ·         Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan ·         Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama ·         auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya
5	Kurang Pengetahuan Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik. Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai. Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.		NOC : v  Kowlwdge : disease process v  Kowledge : health Behavior Kriteria Hasil : v  Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan v  Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar v  Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya		NIC : Teaching : disease Process 1.    Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik 2.    Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. 3.    Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat 4.    Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat 5.    Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat 6.    Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat 7.    Hindari harapan yang kosong 8.    Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat 9.    Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit 10.  Diskusikan pilihan terapi atau penanganan 11.  Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan 12.  Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat 13.  Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat 14.  Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat
6	Disfungsi respon penyapihan ventilator Definisi : ketidakmampuan untuk mengatur pada tekanan terendah dukungan ventilasi mekanik saat menjelang dan memperpanjang proses penyapihan. Batasan karakteristik: 1.Berat a.penurunan gas darah arteri dari batas normal. b.Peningkatan frekuensi pernafasan secara significant dari batas normal c.Peningkatan tekanan darah dari batas normal (20 mmHg). d.Peningkatan denyut jantung dari batas normal (20x/menit) e.Pernafasan abdomen paradoks f. Adanya bunyi nafas, terdengar sekresi jalan nafas. g.Sianosis h.Penurunan tingkat kesadaran i.  Nafas dangkal. 1.Sedang a.TD sedikit meningkat <20mmHg b.Peningkatan frekuensi pernafasan<5 x/menit c.Denyut nadi sedikit meningkat < 20x/menit d.Pucat, sianosis e.Kecemasan, diaporesis, mata melebar 2.Ringan a.hangat b.kegelisahan, kelelahan c.tidak nyaman untuk bernafas Faktor faktor yang berhubungan: Psikologi a.pasien merasa tidak efektif untukpenyapihan b.tidak berdaya c.cemas, putus asa, takut d.defisit pengetahuan e.penurunan motivasi f. penurunan harga diri Situasional a.episode masalah tidak terkontrol b.riwayat usaha penyapihan tidak berhasil c.lingkungan yang ,kurang baikriwayat tergantung ventilator >4 hari-1 minggu d.ketidakcocokan selang untuk mengurangi bantuan ventilator e.ketidakadekuatan dukungan sosial Fisiologi a.    nutrisi yang tidak adekuat b.    gangguan pola tidur c.    ketidaknyamanan atau nyeri tidak terkontrol d.    bersihan jalan nafas tidak efektif		NOC : v  Respiratory Status : Gas Exchage v  Respiratory Status : Ventilatory v  Vital Sign Kriteria Hasil : v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) v Tanda tanda vital dalam rentang normal		NIC : Mechanical Ventilation v  Monitor adanya kelelahan dari otot pernafasan v  Monitor adanya kegagalan respirasi v  Lakukanpengaturan monitor ventilasi secara rutin v  Monitro adanya penurunan dan peningkatan tekanan inspirasi v  Monitor hasil pembacaan ventilator dan suara nafas v  Gunakan tehnik aseptic v  Hentikan selang NGT sampai suction dan 30-60 menit sebelum fisioterapi dada v  Tingkatkan intake dan cairan adekuat Mechanicai ventilation weaning v  Monitro kapasitas vital, kekuatan inspirasi v  Pastikan pasien bebas dari tanda tanda infeksi sebelum dilepas v  Monitor status cairan dan elektrolit yang adekuat v  Suktion jalan nafas v  Konsulkan ke fisioterapi dada v  Gunakan tehnik relaksasi Airway management ·         Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu ·         Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi ·         Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan ·         Pasang mayo bila perlu ·         Lakukan fisioterapi dada jika perlu ·         Keluarkan sekret dengan batuk atau suction ·         Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan ·         Lakukan suction pada mayo ·         Berikan bronkodilator bial perlu ·         Berikan pelembab udara(kassa Nacl lembab) ·         Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan. ·         Monitor respirasi dan status O2
7	Resiko Aspirasi Definisi : Resiko masuknya sekret sekret gastrointestinal , oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam tracheobronkhial Faktor-faktor Resiko : -          peningkatan tekanan dalam lambung -          selang makanan -          situasi yang menghambat -          elevasi tubuh bagian atas -          penurunan tingkat kesadaran -          adanya tracheostomy atau selang endotracheal -          keperluan pengobatan -          adanya kawat pada rahang -          peningkatan residu lambung -          menurunnya fungsi sfingter esofagus -          gangguan menelan -          NGT -          Operasi/trauma wajah, mulut, leher -          Batuk dan gag reflek -          Penurunan motilitas gastrointestinal -          Lambatnya pengosongan lambung		NOC : v  Respiratory Status : Ventilation v  Aspiration control v  Swallowing Status Kriteria Hasil : v  Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama, frekuensi pernafasan normal v  Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi, dan mampumelakukan oral hygiene v  Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal		NIC: Aspiration precaution v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v  Monitor status paru v  Pelihara jalan nafas v  Lakukan suction jika diperlukan v  Cek nasogastrik sebelum makan v  Hindari makan kalau residu masih banyak v  Potong makanan kecil kecil v  Haluskan obat sebelumpemberian v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
8	Hipertermia Definisi : suhu tubuh naik diatas rentang normal Batasan Karakteristik: ·         kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal ·         serangan atau konvulsi (kejang) ·         kulit kemerahan ·         pertambahan RR ·         takikardi ·         saat disentuh tangan terasa hangat Faktor faktor yang berhubungan : -          penyakit/ trauma -          peningkatan metabolisme -          aktivitas yang berlebih -          pengaruh medikasi/anastesi -          ketidakmampuan/penurunan kemampuan untuk berkeringat -          terpapar dilingkungan panas -          dehidrasi -          pakaian yang tidak tepat		NOC : Thermoregulation Kriteria Hasil : v  Suhu tubuh dalam rentang normal v  Nadi dan RR dalam rentang normal v  Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman		NIC : Fever treatment §  Monitor suhu sesering mungkin §  Monitor IWL §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tekanan darah, nadi dan RR §  Monitor penurunan tingkat kesadaran §  Monitor WBC, Hb, dan Hct §  Monitor intake dan output §  Berikan anti piretik §  Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam §  Selimuti pasien §  Lakukan tapid sponge §  Berikan cairan intravena §  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila §  Tingkatkan sirkulasi udara §  Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya menggigil Temperature regulation §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam §  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu §  Monitor TD, nadi, dan RR §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan §  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
9	Risiko ketidakseimbangan temperatur tubuh b/d BBLR, usia kehamilan kurang, paparan lingkungan dingin/panas Definisi : Risiko kegagalan mempertahankan suhu tubuh dalam batas normal. Faktor factor resiko: Perubahan metabolisme dasar Penyakit atau trauma yang mempengaruhi pengaturan suhu Pengobatan pengobatan yang menyebabkan vasokonstriksi dan vasodilatasi Pakaian yang tidak sesuai dengan suhu lingkungan Ketidakaktifan atau aktivitas berat Dehidrasi Pemberian obat penenang Paparan dingin atau hangat/lingkungan yang panas		NOC : v  Hydration v  Adherence Behavior v  Immune Status v  Infection status v  Risk control v  Risk detection				NIC : Temperature Regulation (pengaturan suhu) §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam §  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu §  Monitor TD, nadi, dan RR §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan §  Berikan anti piretik jika perlu
10	Hipotermi b/d paparan lingkungan dingin		NOC : v  Thermoregulation v  Thermoregulation : neonate Kriteria Hasil : v  Suhu tubuh dalam rentang normal v  Nadi dan RR dalam rentang normal			NIC : Temperature regulation §  Monitor suhu minimal tiap 2 jam §  Rencanakan monitoring suhu secara kontinyu §  Monitor TD, nadi, dan RR §  Monitor warna dan suhu kulit §  Monitor tanda-tanda hipertermi dan hipotermi §  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi §  Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan tubuh §  Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat panas §  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan suhu dan kemungkinan efek negatif dari kedinginan §  Beritahukan tentang indikasi terjadinya keletihan dan penanganan emergency yang diperlukan §  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang diperlukan §  Berikan anti piretik jika perlu Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
11	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh. Batasan karakteristik : -    Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -    Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -    Membran mukosa dan konjungtiva pucat -    Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -    Luka, inflamasi pada rongga mulut -    Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -    Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan -    Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa -    Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -    Miskonsepsi -    Kehilangan BB dengan makanan cukup -    Keengganan untuk makan -    Kram pada abdomen -    Tonus otot jelek -    Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -    Kurang berminat terhadap makanan -    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -    Diare dan atau steatorrhea -    Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -    Suara usus hiperaktif -    Kurangnya informasi, misinformasi Faktor-faktor yang berhubungan : Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.		NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan v  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan v  Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi v  Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti		NIC : Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Nutrition Monitoring §  BB pasien dalam batas normal §  Monitor adanya penurunan berat badan §  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan §  Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan §  Monitor lingkungan selama makan §  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan tidak selama jam makan §  Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi §  Monitor turgor kulit §  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah §  Monitor mual dan muntah §  Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht §  Monitor makanan kesukaan §  Monitor pertumbuhan dan perkembangan §  Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva §  Monitor kalori dan intake nuntrisi §  Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. §  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
12	Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh b/d masukan berlebihan Definisi : Intake nutrisi melebihi kebutuhan metabolik tubuh Batasan karakteristik : -          Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan > 15 mm untuk pria -          BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh ideal -          Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi sosial, sepanjang hari) -          Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain) -          Tingkat aktivitas yang menetap -          Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam Faktor yang berhubungan : Intake yang berlebihan dalam hubungannya terhadap kebutuhan metabolisme tubuh		NOC : v  Nutritional Status : food and Fluid Intake v  Nutritional Status : nutrient Intake v  Weight control Kriteria Hasil : v  Mengerti factor yang meningkatkan berat badan v  Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien v  Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk mengontrol berat badan v  Penurunan berat badan 1-2 pounds/mgg v  Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari		NIC : Weight Management v  Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB v  Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB v  Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB v  Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan v  Perkirakan BB badan ideal pasien Nutrition Management §  Kaji adanya alergi makanan §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C §  Berikan substansi gula §  Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) §  Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. §  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori §  Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi §  Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Weight reduction Assistance v  Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB v  Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB v  Tentukan tujuan penurunan BB v  Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan v  Ajarkan pemilihan makanan
13	Resiko defisit volume cairan b/d intake yang kurang dan diaporesis Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan			NOC: v  Fluid balance v  Hydration v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan	Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor vital sign ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Lakukan terapi IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi
14	Defisit Volume Cairan Definisi : Penurunan cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intrasellular. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluaran sodium Batasan Karakteristik : -    Kelemahan -    Haus -    Penurunan turgor kulit/lidah -    Membran mukosa/kulit kering -    Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -    Pengisian vena menurun -    Perubahan status mental -    Konsentrasi urine meningkat -    Temperatur tubuh meningkat -    Hematokrit meninggi -    Kehilangan berat badan seketika (kecuali pada third spacing) Faktor-faktor yang berhubungan: -    Kehilangan volume cairan secara aktif -    Kegagalan mekanisme pengaturan		NOC: v  Fluid balance v  Hydration v  Nutritional Status : Food and Fluid Intake Kriteria Hasil : v  Mempertahankan urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan		NIC : Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor vital sign ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Kolaborasi pemberian cairan IV ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Berikan diuretik sesuai interuksi ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi
15	Kelebihan Volume Cairan Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat Batasan karakteristik : -          Berat badan meningkat pada waktu yang singkat -          Asupan berlebihan dibanding output -          Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah, peningkatan CVP -          Distensi vena jugularis -          Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion -          Hb dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis -          Suara jantung SIII -          Reflek hepatojugular positif -          Oliguria, azotemia -          Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : -          Mekanisme pengaturan melemah -          Asupan cairan berlebihan -          Asupan natrium berlebihan		NOC : v  Electrolit and acid base balance v  Fluid balance v  Hydration Kriteria Hasil: v  Terbebas dari edema, efusi, anaskara v  Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu v  Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) v  Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal v  Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau kebingungan v  Menjelaskanindikator kelebihan cairan		NIC : Fluid management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan diuretik sesuai interuksi ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP, HR, dan RR ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema ·         Beri obat yang dapat meningkatkan output urin
16	Resiko penyebaran infeksi b/d penurunan system imun, aspek kronis penyakit. Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik			NOC : v  Immune Status v  Knowledge : Infection control v  Risk control Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat	NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
17	Resiko infeksi Definisi : Peningkatan resiko masuknya organisme patogen Faktor-faktor resiko : -          Prosedur Infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik		NOC : v  Immune Status v  Knowledge : Infection control v  Risk control Kriteria Hasil : v  Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi v  Mendeskripsikan proses penularan penyakit, factor yang mempengaruhi penularan serta penatalaksanaannya, v  Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi v  Jumlah leukosit dalam batas normal v  Menunjukkan perilaku hidup sehat		NIC : Infection Control (Kontrol infeksi) ·         Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain ·         Pertahankan teknik isolasi ·         Batasi pengunjung bila perlu ·         Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien ·         Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan ·         Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan ·         Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung ·         Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ·         Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum ·         Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing ·         Tingktkan intake nutrisi ·         Berikan terapi antibiotik bila perlu Infection Protection (proteksi terhadap infeksi) ·         Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal ·         Monitor hitung granulosit, WBC ·         Monitor kerentanan terhadap infeksi ·         Batasi pengunjung ·         Saring pengunjung terhadap penyakit menular ·         Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko ·         Pertahankan teknik isolasi k/p ·         Berikan perawatan kuliat pada area epidema ·         Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase ·         Ispeksi kondisi luka / insisi bedah ·         Dorong masukkan nutrisi yang cukup ·         Dorong masukan cairan ·         Dorong istirahat ·         Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep ·         Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi ·         Ajarkan cara menghindari infeksi ·         Laporkan kecurigaan infeksi ·         Laporkan kultur positif
18		cemas berhubungan dengan kurang pengetahuan dan hospitalisasi Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan Ditandai dengan -        Gelisah -        Insomnia -        Resah -        Ketakutan -        Sedih -        Fokus pada diri -        Kekhawatiran -        Cemas		NOC : v  Anxiety control v  Coping Kriteria Hasil : v  Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas v  Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas v  Vital sign dalam batas normal v  Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan	NIC : Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) ·         Gunakan pendekatan yang menenangkan ·         Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien ·         Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur ·         Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut ·         Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis ·         Dorong keluarga untuk menemani anak ·         Lakukan back / neck rub ·         Dengarkan dengan penuh perhatian ·         Identifikasi tingkat kecemasan ·         Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan ·         Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi ·         Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi ·         Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
19	Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung b/d peningkatan afterload, vasokonstriksi, hipertrofi/rigiditas ventrikuler, iskemia miokard		NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status		NIC : Cardiac Care v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v  Catat adanya disritmia jantung v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v  Monitor status kardiovaskuler v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v  Monitor balance cairan v  Monitor adanya perubahan tekanan darah v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v  Monitor toleransi aktivitas pasien v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v  Anjurkan untuk menurunkan stress Fluid Management ·         Timbang popok/pembalut jika diperlukan ·         Pertahankan catatan intake dan output yang akurat ·         Pasang urin kateter jika diperlukan ·         Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan ·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin  ) ·         Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP ·         Monitor vital sign sesuai indikasi penyakit ·         Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites) ·         Monitor berat pasien sebelum dan setelah dialisis ·         Kaji lokasi dan luas edema ·         Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian ·         Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi cairan sesuai  program ·         Monitor status nutrisi ·         Berikan cairan ·         Kolaborasi pemberian diuretik sesuai program ·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan ·         Dorong masukan oral ·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai output ·         Dorong keluarga untuk membantu pasien makan ·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar ) ·         Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l ·         Monitor respon pasien terhadap terapi elektrolit ·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk ·         Atur kemungkinan tranfusi ·         Persiapan untuk tranfusi Fluid Monitoring ·         Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan eliminaSi ·         Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll ) ·         Monitor berat badan ·         Monitor serum dan elektrolit urine ·         Monitor serum dan osmilalitas urine ·         Monitor BP<HR, dan RR ·         Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung ·         Monitor parameter hemodinamik infasif ·         Catat secara akutar intake dan output ·         Monitor membran mukosa dan turgor kulit, serta rasa haus ·         Catat monitor warna, jumlah dan ·         Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer dan penambahan BB ·         Monitor tanda dan gejala dari odema ·         Beri cairan sesuai keperluan ·         Kolaborasi pemberian obat yang dapat meningkatkan output urin ·         Lakukan hemodialisis bila perlu dan catat respons pasien Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus §  Monitor adanya pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung §  Monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
20	Penurunan curah jantung b/d respon fisiologis otot jantung, peningkatan frekuensi, dilatasi, hipertrofi atau peningkatan isi sekuncup		NOC : ·         Cardiac Pump effectiveness ·         Circulation Status ·         Vital Sign Status Kriteria Hasil: v  Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi, respirasi) v  Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan v  Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites v  Tidak ada penurunan kesadaran		NIC : Cardiac Care v  Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi) v  Catat adanya disritmia jantung v  Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput v  Monitor status kardiovaskuler v  Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung v  Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi v  Monitor balance cairan v  Monitor adanya perubahan tekanan darah v  Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia v  Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan v  Monitor toleransi aktivitas pasien v  Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu v  Anjurkan untuk menurunkan stress Vital Sign Monitoring §  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR §  Catat adanya fluktuasi tekanan darah §  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri §  Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan §  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas §  Monitor kualitas dari nadi §  Monitor adanya pulsus paradoksus §  Monitor adanya pulsus alterans §  Monitor jumlah dan irama jantung §  Monitor bunyi jantung §  Monitor frekuensi dan irama pernapasan §  Monitor suara paru §  Monitor pola pernapasan abnormal §  Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit §  Monitor sianosis perifer §  Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) §  Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
21	Perfusi jaringan tidak efektif b/d menurunnya curah jantung, hipoksemia jaringan, asidosis dan kemungkinan thrombus atau emboli Definisi : Penurunan pemberian oksigen dalam kegagalan memberi makan jaringan pada tingkat kapiler Batasan karakteristik : Renal -          Perubahan tekanan darah di luar batas parameter -          Hematuria -          Oliguri/anuria -          Elevasi/penurunan BUN/rasio kreatinin Gastro Intestinal  -          Secara usus hipoaktif atau tidak ada -          Nausea -          Distensi abdomen -          Nyeri abdomen atau tidak terasa lunak (tenderness) Peripheral  -          Edema -          Tanda Homan positif -          Perubahan karakteristik kulit (rambut, kuku, air/kelembaban) -          Denyut nadi lemah atau tidak ada -          Diskolorisasi kulit -          Perubahan suhu kulit -          Perubahan sensasi -          Kebiru-biruan -          Perubahan tekanan darah di ekstremitas -          Bruit -          Terlambat sembuh -          Pulsasi arterial berkurang -          Warna kulit pucat pada elevasi, warna tidak kembali pada penurunan kaki Cerebral -          Abnormalitas bicara -          Kelemahan ekstremitas atau paralis -          Perubahan status mental -          Perubahan pada respon motorik -          Perubahan reaksi pupil -          Kesulitan untuk menelan -          Perubahan kebiasaan Kardiopulmonar  -          Perubahan frekuensi respirasi di luar batas parameter -          Penggunaan otot pernafasan tambahan -          Balikkan kapiler > 3 detik (Capillary refill) -          Abnormal gas darah arteri -          Perasaan ”Impending Doom” (Takdir terancam) -          Bronkospasme -          Dyspnea -          Aritmia -          Hidung kemerahan -          Retraksi dada -          Nyeri dada Faktor-faktor yang berhubungan : -          Hipovolemia -          Hipervolemia -          Aliran arteri terputus -          Exchange problems -          Aliran vena terputus -          Hipoventilasi -          Reduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri -          Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau membran kapiler -          Tidak sebanding antara ventilasi dengan aliran darah -          Keracunan enzim -          Perubahan afinitas/ikatan O2 dengan Hb -          Penurunan konsentrasi Hb dalam darah		NOC : v  Circulation status v  Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : a.    mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan v  Tidak ada ortostatikhipertensi v  Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) b.    mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v  memproses informasi v  membuat keputusan dengan benar c.    menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter		NIC : Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v  Monitor adanya paretese v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung v  Monitor kemampuan BAB v  Kolaborasi pemberian analgetik v  Monitor adanya tromboplebitis v  Diskusikan menganai penyebab perubahan sensasi
22	Intoleransi aktivitas b/d curah jantung yang rendah, ketidakmampuan memenuhi metabolisme otot rangka, kongesti pulmonal yang menimbulkan hipoksinia, dyspneu dan status nutrisi yang buruk selama sakit Intoleransi aktivitas b/d fatigue Definisi : Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari. Batasan karakteristik : a.    melaporkan secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b.    Respon abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c.    Perubahan EKG yang menunjukkan aritmia atau iskemia d.    Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan saat beraktivitas. Faktor factor yang berhubungan : ·         Tirah Baring atau imobilisasi ·         Kelemahan menyeluruh ·         Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan ·         Gaya hidup yang dipertahankan.		NOC : v  Energy conservation v  Self Care : ADLs Kriteria Hasil : v  Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR v  Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri		NIC : Energy Management v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy v  Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat. v  Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan v  Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social v  Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan v  Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek v  Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai v  Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang v  Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas v  Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas v  Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan v  Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual
23	Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik Definisi : Gangguan kemampuan untuk melakukan ADL pada diri Batasan karakteristik : ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan untuk toileting Faktor yang berhubungan : kelemahan, kerusakan kognitif atau perceptual, kerusakan neuromuskular/ otot-otot saraf		NOC : v  Self care : Activity of Daily Living (ADLs) Kriteria Hasil : v  Klien terbebas dari bau badan v  Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan ADLs v  Dapat melakukan ADLS dengan bantuan		NIC : Self Care assistane : ADLs §  Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri. §  Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting dan makan. §  Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care. §  Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki. §  Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya. §  Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya. §  Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai kemampuan. §  Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
24	Resiko gangguan integritas kulit b/d keterbatasan mobilitas Definisi : Perubahan pada epidermis dan dermis Batasan karakteristik : -          Gangguan pada bagian tubuh -          Kerusakan lapisa kulit (dermis) -          Gangguan permukaan kulit (epidermis) Faktor yang berhubungan : Eksternal : -          Hipertermia atau hipotermia -          Substansi kimia -          Kelembaban udara -          Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan luka, tekanan, restraint) -          Immobilitas fisik -          Radiasi -          Usia yang ekstrim -          Kelembaban kulit -          Obat-obatan Internal : -          Perubahan status metabolik -          Tulang menonjol -          Defisit imunologi -          Faktor yang berhubungan dengan perkembangan -          Perubahan sensasi -          Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan) -          Perubahan status cairan -          Perubahan pigmentasi -          Perubahan sirkulasi -          Perubahan turgor (elastisitas kulit)		NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan v  Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada daerah kulit yang mengalami gangguan v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v  Mampumelindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami		NIC : Pressure Management §  Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar §  Hindari kerutan padaa tempat tidur §  Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering §  Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali §  Monitor kulit akan adanya kemerahan §  Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan §  Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien §  Monitor status nutrisi pasien §  Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
25	Kerusakan integritas kulit b/d penurunan imunitas			NOC : Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes Kriteria Hasil : v  Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi) v  Tidak ada luka/lesi pada kulit v  Perfusi jaringan baik v  Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang v  Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawatan alami	NIC : Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar Hindari kerutan padaa tempat tidur Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien Monitor status nutrisi pasien
26	Nyeri Definisi : Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional): serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan. Batasan karakteristik : -          Laporan secara verbal atau non verbal -          Fakta dari observasi -          Posisi antalgic untuk menghindari nyeri -          Gerakan melindungi -          Tingkah laku berhati-hati -          Muka topeng -          Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) -          Terfokus pada diri sendiri -          Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) -          Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) -          Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) -          Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) -          Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) -          Perubahan dalam nafsu makan dan minum Faktor yang berhubungan : Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)		NOC : v  Pain Level, v  Pain control, v  Comfort level Kriteria Hasil : v  Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) v  Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri v  Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) v  Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang v  Tanda vital dalam rentang normal		NIC : Pain Management §  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi §  Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan §  Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien §  Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri §  Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau §  Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau §  Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan §  Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan §  Kurangi faktor presipitasi nyeri §  Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal) §  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi §  Ajarkan tentang teknik non farmakologi §  Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri §  Evaluasi keefektifan kontrol nyeri §  Tingkatkan istirahat §  Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil §  Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri Analgesic Administration §  Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat §  Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi §  Cek riwayat alergi §  Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu §  Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri §  Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal §  Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur §  Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali §  Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat §  Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
27	Perfusi jaringan serebral tidak efektif b/d edema serebral/penyumbatan aliran darah		NOC : Circulation status Tissue Prefusion : cerebral Kriteria Hasil : 1.    mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan : v  Tekanan systole dandiastole dalam rentang yang diharapkan v  Tidak ada ortostatikhipertensi v  Tidk ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg) 2.    mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan: v  berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan v  menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi v  memproses informasi v  membuat keputusan dengan benar 3.    menunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak ada gerakan gerakan involunter		NIC : Intrakranial Pressure (ICP) Monitoring (Monitor tekanan intrakranial) v  Berikan informasi kepada keluarga v  Set alarm v  Monitor tekanan perfusi serebral v  Catat respon pasien terhadap stimuli v  Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon neurology terhadap aktivitas v  Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal v  Monitor intake dan output cairan v  Restrain pasien jika perlu v  Monitor suhu dan angka WBC v  Kolaborasi pemberian antibiotik v  Posisikan pasien pada posisi semifowler v  Minimalkan stimuli dari lingkungan Peripheral Sensation Management (Manajemen sensasi perifer) v  Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul v  Monitor adanya paretese v  Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lsi atau laserasi v  Gunakan sarun tangan untuk proteksi v  Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung v  Monitor kemampuan BAB v  Kolaborasi pemberian analgetik v  Monitor adanya tromboplebitis v  Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
28	Gangguan mobilitas fisik b/d kerusakan neuromuskuler Definisi : Keterbatasan dalam kebebasan untuk pergerakan fisik tertentu pada bagian tubuh atau satu atau lebih ekstremitas Batasan karakteristik : -          Postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian -          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik kasar -          Keterbatasan kemampuan untuk melakukan keterampilan motorik halus -          Tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak -          Keterbatasan ROM -          Kesulitan berbalik (belok) -          Perubahan gaya berjalan (Misal : penurunan kecepatan berjalan, kesulitan memulai jalan, langkah sempit, kaki diseret, goyangan yang berlebihan pada posisi lateral) -          Penurunan waktu reaksi -          Bergerak menyebabkan nafas menjadi pendek -          Usaha yang kuat untuk perubahan gerak (peningkatan perhatian untuk aktivitas lain, mengontrol perilaku, fokus dalam anggapan ketidakmampuan aktivitas) -          Pergerakan yang lambat -          Bergerak menyebabkan tremor Faktor yang berhubungan : -          Pengobatan -          Terapi pembatasan gerak -          Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan fisik -          Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai dengan usia -          Kerusakan persepsi sensori -          Tidak nyaman, nyeri -          Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler -          Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan stamina -          Depresi mood atau cemas -          Kerusakan kognitif -          Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa -          Keengganan untuk memulai gerak -          Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan, deconditioning -          Malnutrisi selektif atau umum		NOC : v  Joint Movement : Active v  Mobility Level v  Self care : ADLs v  Transfer performance Kriteria Hasil : v  Klien meningkat dalam aktivitas fisik v  Mengerti tujuan dari peningkatan mobilitas v  Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah v  Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi (walker)				NIC : Exercise therapy : ambulation §  Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan §  Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan §  Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera §  Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang teknik ambulasi §  Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi §  Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan §  Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps. §  Berikan alat Bantu jika klien memerlukan. §  Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
29	Resiko trauma b/d kejang		NOC : ·   Knowledge : Personal Safety ·   Safety Behavior : Faal Prevention ·   Safety Behavior : Falls occurance ·   Safety Behavior : Physical Injury				NIC : Environmental Management safety §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
30	Resiko Aspirasi b/d tidak efektifnya kebersihan jalan nafas dan tidak adanya reflek muntah Definisi : Risiko masuknya secret secret gastrointestinal, secret secret oropharingeal, benda benda padat atai cairan kedalam tracheobronkhial. Faktor factor resiko : Peningkatan tekanan dalam lambung Selang makanan Situasi yang menghambat Elevasi bagian tubuh atas Penurunan tingkat kesadaran Adanya tracheostomy atau selang endotrakheal Keperluan pengobatan Adanya kawat rahang Peningkatan residu lambung Menurunnya fungsi spingter esophagus Gangguan menelan NGT Operasi, trauma wajah, mulut, leher Batuk, gag reflek Penurunan motilitas gastrointestinal Lambatnya pengosongan lambung		NOC : v Respiratory Status : Ventilation v Aspiration control Kriteria Hasil : v  Pasien mampumenelan tanpa terjadi aspirasi v  Jalan nafas paten dan suara nafas bersih				NIC: Aspiration precaution v  Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan v  Monitor status paru v  Pelihara jalan nafas v  Lakukan suction jika diperlukan v  Cek nasogastrik sebelum makan v  Hindari makan kalau residu masih banyak v  Potong makanan kecil kecil v  Haluskan obat sebelumpemberian v  Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
31	Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan sensorik patologi intrakranial dan ketidaksadaran Definsi : Dalam risiko cedera sebagai hasil dari interaksi kondisi lingkungan dengan respon adaptif indifidu dan sumber pertahanan. Faktor resiko : Eksternal -          Mode transpor atau cara perpindahan -          Manusia atau penyedia pelayanan kesehatan (contoh : agen nosokomial) -          Pola kepegawaian : kognitif, afektif, dan faktor psikomotor -          Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat, bangunan dan atau perlengkapan) -          Nutrisi (contoh : vitamin dan tipe makanan) -          Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam masyarakat, mikroorganisme) -          Kimia (polutan, racun, obat, agen farmasi, alkohol, kafein nikotin, bahan pengawet, kosmetik, celupan (zat warna kain)) Internal -          Psikolgik (orientasi afektif) -          Mal nutrisi -          Bentuk darah abnormal, contoh : leukositosis/leukopenia, perubahan faktor pembekuan, trombositopeni, sickle cell, thalassemia, penurunan Hb, Imun-autoimum tidak berfungsi. -          Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak berfungsinya sensoris) -          Disfugsi gabungan -          Disfungsi efektor -          Hipoksia jaringan -          Perkembangan usia (fisiologik, psikososial) -          Fisik (contoh : kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)		NOC : Risk Kontrol Kriteria Hasil : v Klien terbebas dari cedera v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah injury/cedera v Klien mampu menjelaskan factor resiko dari lingkungan/perilaku personal v Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury v Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada v Mampu mengenali perubahan status kesehatan				NIC : Environment Management (Manajemen lingkungan) §  Sediakan lingkungan yang aman untuk pasien §  Identifikasi kebutuhan keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif  pasien dan riwayat penyakit terdahulu pasien §  Menghindarkan lingkungan yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan) §  Memasang side rail tempat tidur §  Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih §  Menempatkan saklar lampu ditempat yang mudah dijangkau pasien. §  Membatasi pengunjung §  Memberikan penerangan yang cukup §  Menganjurkan keluarga untuk menemani pasien. §  Mengontrol lingkungan dari kebisingan §  Memindahkan barang-barang yang dapat membahayakan §  Berikan penjelasan pada pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit.
32	Ketidakefektifan pola minum bayi b/d prematuritas		NOC : ·         Breastfeeding Estabilshment : infant ·         Knowledge : breastfeeding ·         Breastfeeding Maintenance Kriteria Hasil : v  Klien dapat menyusui dengan efektif v  Memverbalisasikan tehnik untk mengatasi masalah menyusui v  Bayi menandakan kepuasan menyusu v  Ibu menunjukkan harga diri yang positif dengan menyusui			NIC : Breastfeeding assistance v  Fasilitasi kontak ibu dengan bayi sawal mungkin (maksimal 2 jam setelah lahir ) v  Monitor kemampuan bayi untuk menghisap v  Dorong orang tua untuk meminta perawat untuk menemani saat menyusui sebanyak 8-10 kali/hari v  Sediakan  kenyamanan dan privasi selama menyusui v  Monitor kemampuan bayi untukmenggapai putting v  Dorong ibu untuk tidak membatasi bayi menyusu v  Monitor integritas kulit sekitar putting v  Instruksikan perawatan putting untukmencegah lecet v  Diskusikan penggunaan pompa ASI kalau bayi tidakmampu menyusu v  Monitor peningkatan pengisian ASI v  Jelaskan penggunaan susu formula hanya jika diperlukan v  Instruksikan ibu untuk makan makanan bergizi selama menyusui v  Dorong ibu untuk minum jika sudah merasa haus v  Dorong ibu untuk menghindari penggunaan rokok danPil KB selama menyusui v  Anjurkan ibu untuk memakai Bra yang nyaman, terbuat dari cootn dan menyokong payudara v  Dorong ibu untukmelanjutkan laktasi setelah pulang bekerja/sekolah
33	Diare b/d efek fototerapi			NOC: v  Bowel elimination v  Fluid Balance v  Hydration v  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v  Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v  Tidak mengalami diare v  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v  Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management v  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v  Evaluasi intake makanan yang masuk v  Identifikasi factor penyebab dari diare v  Monitor tanda dan gejala diare v  Observasi turgor kulit secara rutin v  Ukur diare/keluaran BAB v  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v  Instruksikan untuk menghindari laksative v  Ajarkan tehnik menurunkan stress v  Monitor persiapan makanan yang aman
34	Kelelahan b/d status penyakit, anemia, malnutrisi			NOC : v  Endurance v  Concentration v  Energy conservation v  Nutritional status : energy Kriteria Hasil : v  Memverbalisasikan peningkatan energi dan merasa lebih baik v  Menjelaskan penggunaan energi untuk mengatasi kelelahan	NIC : Energy Management       v  Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas v  Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan v  Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan v  Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat v  Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan v  Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas v  Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
35	Gangguan pola defeksi : diare b/d proses peradangan pada dinding usus halus			NOC: v  Bowel elimination v  Fluid Balance v  Hydration v  Electrolyte and Acid base Balance Kriteria Hasil : v  Feses berbentuk, BAB sehari sekali- tiga hari v  Menjaga daerah sekitar rectal dari iritasi v  Tidak mengalami diare v  Menjelaskan penyebab diare dan rasional tendakan v  Mempertahankan turgor kulit	NIC : Diarhea Management v  Evaluasi efek samping pengobatan terhadap gastrointestinal v  Ajarkan pasien untuk menggunakan obat antidiare v  Instruksikan pasien/keluarga untukmencatat warna, jumlah, frekuenai dan konsistensi dari feses v  Evaluasi intake makanan yang masuk v  Identifikasi factor penyebab dari diare v  Monitor tanda dan gejala diare v  Observasi turgor kulit secara rutin v  Ukur diare/keluaran BAB v  Hubungi dokter jika ada kenanikan bising usus v  Instruksikan pasien untukmakan rendah serat, tinggi protein dan tinggi kalori jika memungkinkan v  Instruksikan untuk menghindari laksative v  Ajarkan tehnik menurunkan stress v  Monitor persiapan makanan yang aman
36	Perubahan pola defeksi : konstipasi b/d proses peradangan pada dinding usus halus,			NOC:  v  Bowel elimination v  Hydration Kriteria Hasil : v  Mempertahankan bentuk feses lunak setiap 1-3 hari v  Bebas dari ketidaknyamanan dan konstipasi v  Mengidentifikasi indicator untuk mencegah konstipasi	NIC: Constipation/ Impaction Management §  Monitor tanda dan gejala konstipasi §  Monior bising usus §  Monitor feses: frekuensi, konsistensi dan volume §  Konsultasi dengan dokter tentang penurunan dan peningkatan bising usus §  Mitor tanda dan gejala ruptur  usus/peritonitis §  Jelaskan etiologi dan rasionalisasi tindakan terhadap pasien §  Identifikasi faktor penyebab dan kontribusi konstipasi §  Dukung intake cairan §  Kolaborasikan pemberian laksatif
37	Inkontinensia Bowel b/d struktur anus yang tidak komplit			NOC: v  Bowel Continence v  Bowel Elimination Kriteria Hasil : v  BAB teratur, mulai dari setiap hari sampai 3-5 hari v  Defekasi lunak, feses berbentuk v  Penurunan insiden inkontinensia usus	NIC : Bowel Inkontinence care v Perkirakan penyebab fisik dan psikologi dari inkontimemsia fekal v Jelaskan penyebab masalah dan rasional dari tindakan v Jelaskan tujuan dari managemen bowel pada pasien/keluarga v Diskusikan prosedur dan criteria hasil yang diharapkan bersama pasien v Instruksikan pasien/keluarga untuk mencatat keluaran feses v Cuci area perianal dengansabun dan air lalukeringkan v Jaga kebersihan baju dan tempat tidur v Lakukan program latihan BAB v Monitor efek samping pengobatan. Bowel Training v  Rencanakan program BAB dengan pasien dan pasien yang lain v  Konsul ke dokter jika pasien memerlukan suppositoria v  Ajarkan ke pasien/keluarga tentang prinsip latihan BAB v  Anjurkan pasien untuk cukup minum v  Dorong pasien untuk cukup latihan v  Jaga privasi klien v  Kolaborasi pemberian suppositoria jika memungkinkan v  Evaluasi status BAB secara rutin v  Modifikasi program BAB jika diperlukan
38	PK : Syok Septik		Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat meminimalkan terjadinya syok septik		a.    Pantau adanya tanda dan gejala syok septic b.    Kolaborasi pemberian antimikrobal, suplemen intravena, pemeriksaan laboratorium kultur/sputum/pewarnaan gram, hitung darah lengkap, tes serologis, laju sedimentasi, elektrolit
39	PK : Hipoglikemia			Tujuan : perawat dapat menangani dan meminimalkan episode hipoglikemi	v  Pantau kadar gula darah sebelum pemberian obat hipoglikemik dan atau sebelum makan dan satu jam sebelum tidur v  Pantau tanda dan gejala hipoglikemi (kadar gula darah kurang dari 70 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat, takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk) v  Jika klien dapat menelan, berikans etengah gelas jus jeruk, cola atau semacam golongan jahe setiap 15 menit sampai kadar glukosa darahnya meningkat diatas 69 mg/dl v  Jika klien tidak dapat menelan, berikanglukagon hidroklorida subkutan 50 ml glukosa 50% dalam air IV sesuai protocol
40	PK : Asidosis				Asidosis Metabolik 1.    Pantau tanda dan gejala asidosis metabolik pernafasan cepat danlambat sakit kepala mual dan muntah bikarbonat plasma dan pH arteri darah rendah perubahan tingkah laku, mengantuk kalsium serum meningkat klorida serum meningkat penurunan HCO3 2.    Untuk klien klien dengan asidosis metabolik mulai dengan penggantian cairan IV sesuai program tergantung dari penyebab dasarnya. Jika etiologinya DM, rujuk pada PK: hipo/hiperglikemia Kaji tanda dangejala hipokalsemia, hipokalemia, dan alkalosis setelah asidosisnya terkoreksi Lakukan koreksi pada setiap gangguan ketidakseimbangan elektrolit sesuai dengan program dokter Pantau nilai gas darah arteri dan pH urine. Untuk asidosis Respiratorik 1.    Pantau tanda dan gejala asidosis respiratorik takikardi disritmia berkeringat mual/muntah gelisah dyspneu peningkatan usaha nafas penurunan frekuensi pernafasan peningkatan PCO2 peningkatan kalsium serum penurunan natrium klorida 2.    untuk klien klien dengan asidosis respiratorik perbaiki ventilasi melalui pengubahan posisi pada semifowler, latihan nafas dalam konsul kemungkinan penggunaan ventilasi mekanis berikan oksigen setelah klien dapat bernafas dengan baik tingkatkan pemberian hidrasi yang optimal
41	PK : Anemia			Perawat dapat melakukan pencegahan untuk meminimalkan terjadinya anemia berkelanjutan	1.    Pantau tanda dan gejala anemia §  Adanya letargi §  Adanya kelemahan §  Keletihan §  Peningkatan pucat §  Dyspneu saat melakukan aktivitas 2.    Monitor kadar Hb 3.    Kolaborasi perlunya pemberian transfusi
42	PK : sepsis			Tujuan : Perawatan akan menangani dan memantau komplikasi yaitu septikemi	1.    Pantau tanda dan gejala septicemia ·         Suhu > 38 C atau < 36 C ·         Frekuensi jantung lebih dari 90 x/mnt ·         Frekuensi  pernapasan lebih dari 20 x/mnt atau PaCO2 < 32 torr ( < 4,3 kPa) ·         SDP > 12. 000 sel/ mm2, < 4.000 sel/mm3 ; atau lebih dari 10 % dalam bentuk imatur (pita). 2.    Pantau lansia terhadap perubahan dalam mental, kelemahan, malaise, normotermi atau hipertermia dan anoreksia. 3.    Sesuai dengan program pengobatan dokter berikan obat anti infeksi, pantau dan tangani pemberian oksigen serta pengirimannya, imunomodulasi dan dukungan nutrisi. 4.    Jika ada indikasi, rujuk ke PK : syok Hipovolemik untuk informasi lebih lanjut.