- Bersihan Jalan Nafas tidak efektif
- Pola Nafas tidak efektif
- Gangguan Pertukaran gas
- Kurang Pengetahuan
- Risiko Aspirasi
- Hipertermia
- Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Defisit Volume Cairan
- Kelebihan Volume Cairan
- Risiko infeksi
- Intoleransi aktivitas
- Kerusakan integritas kulit
- Kecemasan
- Takut
- Penurunan curah
jantung
- Perfusi jaringan
kardiopulmonal tidak efektif
- Perfusi jaringan
cerebral tidak efektif
- Perfusi jaringan
gastrointestinal tidak efektif
- Perfusi jaringan
renal tidak efektif
- Defisit perawatan
diri
- Risiko gangguan
integritas kulit
- Ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari kebutuhan tubuh
- Nyeri akut
- Nyeri Kronis
- Gangguan mobilitas fisik
- Risiko trauma
- Risiko Injury
- Mual
- Diare
- Konstipasi
- Gangguan pola tidur
- Retensi urin
- Kerusakan integritas jaringan
- Gangguan body image
- Manejemen regimen terapeutik tidak efektif
- Kelelahan
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Bersihan Jalan Nafas tidak efektif berhubungan dengan:
-
Infeksi,
disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas,
asma, trauma
-
Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
DS:
-
Dispneu
DO:
-
Penurunan suara nafas
-
Orthopneu
-
Cyanosis
-
Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
-
Kesulitan berbicara
-
Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
-
Produksi sputum
-
Gelisah
-
Perubahan frekuensi dan irama nafas
|
NOC:
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Aspiration
Control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien menunjukkan keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan kriteria
hasil :
v Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada
sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, bernafas dengan mudah, tidak
ada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Mampu mengidentifikasikan dan mencegah faktor yang penyebab.
v Saturasi O2 dalam batas
normal
v Foto thorak dalam batas
normal
|
§ Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
§ Berikan O2 ……l/mnt, metode………
§ Anjurkan pasien untuk
istirahat dan napas dalam
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Berikan bronkodilator :
-
………………………
-
……………………….
-
………………………
·
Monitor status hemodinamik
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Berikan antibiotik :
…………………….
…………………….
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status
O2
· Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk mengencerkan sekret
· Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan :
-
Hiperventilasi
-
Penurunan energi/kelelahan
-
Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
-
Kelelahan otot pernafasan
-
Hipoventilasi sindrom
-
Nyeri
-
Kecemasan
-
Disfungsi Neuromuskuler
-
Obesitas
-
Injuri tulang belakang
DS:
-
Dyspnea
-
Nafas pendek
DO:
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran
udara per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Orthopnea
- Pernafasan pursed-lip
- Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
- Penurunan kapasitas
vital
- Respirasi: < 11 – 24
x /mnt
|
NOC:
v Respiratory
status : Ventilation
v Respiratory
status : Airway patency
v Vital sign Status
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ………..pasien menunjukkan keefektifan pola nafas, dibuktikan
dengan kriteria hasil:
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dg mudah, tidakada pursed lips)
v Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal)
v Tanda Tanda vital dalam
rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)
|
NIC:
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Berikan bronkodilator :
-…………………..
…………………….
·
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status
O2
v
Bersihkan
mulut, hidung dan secret trakea
v Pertahankan
jalan nafas yang paten
v Observasi
adanya tanda tanda hipoventilasi
v
Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap oksigenasi
v
Monitor vital
sign
v
Informasikan pada pasien dan keluarga tentang tehnik
relaksasi untuk memperbaiki pola nafas.
v
Ajarkan bagaimana batuk efektif
v Monitor pola nafas
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Gangguan Pertukaran gas
Berhubungan dengan :
è ketidakseimbangan perfusi ventilasi
è perubahan membran kapiler-alveolar
DS:
è sakit kepala ketika bangun
è Dyspnoe
è
Gangguan penglihatan
DO:
è
Penurunan CO2
è
Takikardi
è
Hiperkapnia
è Keletihan
è
Iritabilitas
è
Hypoxia
è
kebingungan
è
sianosis
è warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)
è Hipoksemia
è hiperkarbia
è AGD abnormal
è pH arteri abnormal
èfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal
|
NOC:
v Respiratory
Status : Gas exchange
v Keseimbangan
asam Basa, Elektrolit
v Respiratory
Status : ventilation
v Vital Sign
Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. Gangguan pertukaran
pasien teratasi dengan kriteria hasi:
v Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi
yang adekuat
v Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda
tanda distress pernafasan
v Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)
v Tanda tanda vital dalam
rentang normal
v AGD dalam batas normal
v Status neurologis dalam
batas normal
|
NIC
:
·
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
·
Pasang mayo bila perlu
·
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
·
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
·
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
·
Berikan bronkodilator ;
-………………….
-………………….
·
Barikan pelembab udara
·
Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
· Monitor respirasi dan status
O2
· Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular dan intercostal
·
Monitor suara nafas, seperti dengkur
·
Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,
hiperventilasi, cheyne stokes, biot
·
Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
·
Monitor TTV, AGD, elektrolit dan ststus mental
·
Observasi sianosis khususnya membran mukosa
·
Jelaskan pada pasien dan keluarga tentang persiapan
tindakan dan tujuan penggunaan alat tambahan (O2, Suction, Inhalasi)
·
Auskultasi bunyi jantung, jumlah, irama dan denyut
jantung
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kurang
Pengetahuan
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari
informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah
DO: ketidakakuratan
mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai
|
NOC:
v Kowlwdge :
disease process
v Kowledge :
health Behavior
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama …. pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit
dengan kriteria hasil:
v Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang
penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan
v Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar
v Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya
|
NIC :
·
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
·
Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana
hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
·
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada
penyakit, dengan cara yang tepat
·
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
·
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang
tepat
·
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,
dengan cara yang tepat
·
Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan
pasien dengan cara yang tepat
·
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
·
Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan
second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
·
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan
cara yang tepat
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Risiko Aspirasi
DO:
-
Peningkatan tekanan dalam lambung
-
elevasi tubuh bagian atas
-
penurunan tingkat kesadaran
-
peningkatan residu lambung
-
menurunnya fungsi sfingter esofagus
-
gangguan menelan
-
NGT
-
Penekanan reflek batuk dan gangguan reflek
-
Penurunan motilitas gastrointestinal
|
NOC
:
v Respiratory
Status : Ventilation
v Aspiration
control
v Swallowing
Status
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…. pasien tidak mengalami aspirasi dengan kriteria:
v Klien dapat bernafas dengan mudah, tidak irama,
frekuensi pernafasan normal
v Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi,
dan mampumelakukan oral hygiene
v Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal
|
NIC:
v Monitor tingkat kesadaran,
reflek batuk dan kemampuan menelan
v Monitor status paru
v Pelihara jalan nafas
v Lakukan suction jika diperlukan
v Cek nasogastrik sebelum makan
v Hindari makan kalau residu masih banyak
v Potong makanan kecil kecil
v Haluskan obat sebelumpemberian
v Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Hipertermia
Berhubungan dengan :
-
penyakit/ trauma
-
peningkatan metabolisme
-
aktivitas yang berlebih
-
dehidrasi
DO/DS:
·
kenaikan suhu tubuh diatas rentang normal
·
serangan atau konvulsi (kejang)
·
kulit kemerahan
·
pertambahan RR
·
takikardi
·
Kulit teraba panas/ hangat
|
NOC:
Thermoregulasi
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam
batas normal dengan kreiteria hasil:
v Suhu 36 – 37C
v Nadi dan RR dalam
rentang normal
v Tidak ada perubahan
warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
|
NIC :
§ Monitor suhu sesering mungkin
§ Monitor warna dan suhu kulit
§ Monitor tekanan darah, nadi
dan RR
§ Monitor penurunan tingkat kesadaran
§ Monitor WBC, Hb, dan Hct
§ Monitor intake dan output
§ Berikan anti piretik:
§ Kelola Antibiotik:………………………..
§ Selimuti pasien
§ Berikan cairan intravena
§ Kompres pasien pada lipat
paha dan aksila
§ Tingkatkan sirkulasi udara
§ Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§ Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban membran mukosa)
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Ketidakmampuan untuk
memasukkan atau mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
DS:
-
Nyeri
abdomen
-
Muntah
-
Kejang
perut
-
Rasa penuh
tiba-tiba setelah makan
DO:
-
Diare
-
Rontok rambut yang berlebih
-
Kurang nafsu makan
-
Bising usus berlebih
-
Konjungtiva pucat
-
Denyut nadi lemah
|
NOC:
a. Nutritional
status: Adequacy of nutrient
b.
Nutritional
Status : food and Fluid Intake
c.
Weight
Control
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama….nutrisi kurang teratasi dengan
indikator:
v Albumin serum
v Pre albumin serum
v Hematokrit
v Hemoglobin
v Total iron binding capacity
v Jumlah limfosit
|
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan
pasien
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
§ Monitor adanya penurunan BB
dan gula darah
§ Monitor lingkungan selama makan
§ Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan
§ Monitor turgor kulit
§ Monitor kekeringan, rambut kusam, total protein, Hb dan
kadar Ht
§ Monitor mual dan muntah
§ Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan konjungtiva
§ Monitor intake nuntrisi
§ Informasikan pada klien dan
keluarga tentang manfaat nutrisi
§ Kolaborasi dengan dokter
tentang kebutuhan suplemen makanan seperti NGT/ TPN sehingga intake cairan
yang adekuat dapat dipertahankan.
§ Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi selama makan
§ Kelola pemberan anti
emetik:.....
§ Anjurkan banyak minum
§ Pertahankan terapi IV line
§ Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oval
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Defisit Volume Cairan
Berhubungan dengan:
-
Kehilangan volume cairan secara aktif
-
Kegagalan mekanisme pengaturan
DS :
-
Haus
DO:
-
Penurunan turgor kulit/lidah
-
Membran mukosa/kulit kering
-
Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah,
penurunan volume/tekanan nadi
-
Pengisian vena menurun
-
Perubahan status mental
-
Konsentrasi urine meningkat
-
Temperatur tubuh meningkat
-
Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
-
Penurunan urine output
-
HMT meningkat
-
Kelemahan
|
NOC:
v Fluid balance
v Hydration
v Nutritional
Status : Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….. defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil:
v Mempertahankan
urine output sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal,
v Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal
v Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor
kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
v Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
v Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
v Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
v pH urin dalam batas normal
v Intake oral dan intravena adekuat
|
NIC :
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa,
nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ), jika diperlukan
·
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin, total protein )
·
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
·
Kolaborasi pemberian cairan IV
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan cairan oral
·
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output (50 –
100cc/jam)
·
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
·
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
meburuk
·
Atur kemungkinan tranfusi
·
Persiapan untuk tranfusi
·
Pasang kateter jika perlu
·
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kelebihan Volume Cairan
Berhubungan dengan :
-
Mekanisme pengaturan melemah
-
Asupan cairan berlebihan
DO/DS :
-
Berat badan meningkat pada waktu yang singkat
-
Asupan berlebihan dibanding output
-
Distensi vena jugularis
-
Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas,
orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), , pleural effusion
-
Oliguria, azotemia
-
Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan
|
NOC
:
v Electrolit
and acid base balance
v Fluid balance
v Hydration
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Kelebihan volume cairan teratasi dengan kriteria:
v Terbebas dari
edema, efusi, anaskara
v Bunyi nafas bersih, tidak ada dyspneu/ortopneu
v Terbebas dari distensi vena jugularis,
v Memelihara tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign DBN
v Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau bingung
|
NIC :
·
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
·
Pasang urin kateter jika diperlukan
·
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
·
Monitor vital sign
·
Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
·
Kaji lokasi dan luas edema
·
Monitor masukan makanan / cairan
·
Monitor status nutrisi
·
Berikan diuretik sesuai interuksi
·
Kolaborasi
pemberian obat:
....................................
·
Monitor berat badan
·
Monitor
elektrolit
·
Monitor tanda dan gejala dari odema
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Risiko infeksi
Faktor-faktor risiko :
-
Prosedur Infasif
-
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
-
Malnutrisi
-
Peningkatan paparan lingkungan patogen
-
Imonusupresi
-
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon inflamasi)
-
Penyakit kronik
-
Imunosupresi
-
Malnutrisi
-
Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma
jaringan, gangguan peristaltik)
|
NOC
:
v Immune Status
v Knowledge :
Infection control
v Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
v Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
v Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
v Jumlah
leukosit dalam batas normal
v Menunjukkan
perilaku hidup sehat
v Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam
batas normal
|
NIC
:
· Pertahankan teknik aseptif
· Batasi pengunjung bila perlu
· Cuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
· Gunakan baju, sarung tangan
sebagai alat pelindung
· Ganti letak IV perifer dan
dressing sesuai dengan petunjuk umum
· Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi kandung kencing
· Tingkatkan intake nutrisi
· Berikan terapi
antibiotik:.................................
·
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
·
Pertahankan teknik isolasi k/p
·
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
·
Monitor adanya luka
·
Dorong masukan cairan
·
Dorong istirahat
·
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
·
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Intoleransi aktivitas
Berhubungan dengan :
·
Tirah
Baring atau imobilisasi
·
Kelemahan
menyeluruh
·
Ketidakseimbangan
antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Gaya
hidup yang dipertahankan.
DS:
·
Melaporkan
secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan.
·
Adanya dyspneu
atau ketidaknyamanan saat beraktivitas.
DO :
·
Respon
abnormal dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas
·
Perubahan
ECG : aritmia, iskemia
|
NOC
:
v Self Care :
ADLs
v Toleransi
aktivitas
v Konservasi
eneergi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien bertoleransi terhadap aktivitas dengan Kriteria Hasil :
v Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa disertai
peningkatan tekanan darah, nadi dan RR
v Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara
mandiri
v Keseimbangan aktivitas dan istirahat
|
NIC :
v Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan
aktivitas
v Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
v Monitor nutrisi
dan sumber energi yang adekuat
v Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi
secara berlebihan
v Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas (takikardi, disritmia,
sesak nafas, diaporesis, pucat, perubahan hemodinamik)
v Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
v Kolaborasikan dengan
Tenaga Rehabilitasi Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
v Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
v Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan sosial
v Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
v Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti
kursi roda, krek
v Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang disukai
v Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan diwaktu luang
v Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
v Sediakan penguatan positif
bagi yang aktif beraktivitas
v
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan
penguatan
v
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan :
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tonjolan tulang
-
Defisit imunologi
-
Berhubungan dengan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan status cairan
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
DO:
-
Gangguan pada bagian tubuh
-
Kerusakan lapisa kulit (dermis)
-
Gangguan permukaan kulit (epidermis)
|
NOC
:
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes
Wound Healing : primer dan
sekunder
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama….. kerusakan integritas kulit pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur,
hidrasi, pigmentasi)
v Tidak ada luka/lesi pada kulit
v Perfusi
jaringan baik
v Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera
berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
v Menunjukkan
terjadinya proses penyembuhan luka
|
NIC
:
Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan pada tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
§ Kaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan tekanan
§ Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka, karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan
nekrotik, tanda-tanda infeksi lokal, formasi traktus
§ Ajarkan pada keluarga
tentang luka dan perawatan luka
§ Kolaburasi ahli gizi
pemberian diae TKTP, vitamin
§ Cegah kontaminasi feses dan
urin
§ Lakukan tehnik perawatan
luka dengan steril
§ Berikan posisi yang
mengurangi tekanan pada luka
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kecemasan berhubungan dengan
Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan,
ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi
DO/DS:
-
Insomnia
-
Kontak mata
kurang
-
Kurang
istirahat
-
Berfokus pada
diri sendiri
-
Iritabilitas
-
Takut
-
Nyeri perut
-
Penurunan TD
dan denyut nadi
-
Diare, mual,
kelelahan
-
Gangguan tidur
-
Gemetar
-
Anoreksia,
mulut kering
-
Peningkatan TD,
denyut nadi, RR
-
Kesulitan
bernafas
-
Bingung
-
Bloking dalam
pembicaraan
-
Sulit
berkonsentrasi
|
NOC
:
-
Kontrol
kecemasan
-
Koping
Setelah dilakukan
asuhan selama ……………klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil:
v Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas
v Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik
untuk mengontol cemas
v Vital sign
dalam batas normal
v Postur tubuh,
ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan
|
NIC :
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)
·
Gunakan pendekatan yang menenangkan
·
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien
·
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama
prosedur
·
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi
takut
·
Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan
prognosis
·
Libatkan keluarga untuk mendampingi klien
·
Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik
relaksasi
·
Dengarkan dengan penuh perhatian
·
Identifikasi tingkat kecemasan
·
Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan
kecemasan
·
Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan,
persepsi
·
Kelola pemberian obat anti cemas:........
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Takut berhubungan
dengan efek terhadap gaya hidup, kebutuhan injeksi secara mandiri, komplikasi
DM, ditandai dengan
DS
: Peningkatan ketegangan,panik, penurunan kepercayaan diri, cemas
DO
:
Penurunan
produktivitas, kemampuan belajar, kemampuan menyelesaikan masalah,
mengidentifikasi obyek ketakutan, peningkatan kewaspadaan, anoreksia, mulut
kering, diare, mual, pucat, muntah, perubahan tanda-tanda vital
|
NOC :Anxiety control
Fear control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama......takut klien teratasi dengan kriteria hasil :
-
Memiliki
informasi untuk mengurangi takut
-
Menggunakan
tehnik relaksasi
-
Mempertahankan
hubungan sosial dan fungsi peran
-
Mengontrol
respon takut
|
NIC:
Coping Enhancement
Jelaskan pada pasien tentang
proses penyakit
Jelaskan semua tes dan
pengobatan pada pasien dan keluarga
Sediakan reninforcement
positif ketika pasien melakukan perilaku untuk mengurangi takut
Sediakan perawatan yang
berkesinambungan
Kurangi stimulasi lingkungan
yang dapat menyebabkan misinterprestasi
Dorong mengungkapkan secara
verbal perasaan, persepsi dan rasa takutnya
Perkenalkan dengan orang
yang mengalami penyakit yang sama
Dorong klien untuk
mempraktekan tehnik relaksasi
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Penurunan
curah jantung b/d gangguan irama jantung, stroke volume, pre
load dan afterload, kontraktilitas jantung.
DO/DS:
-
Aritmia, takikardia, bradikardia
-
Palpitasi, oedem
-
Kelelahan
-
Peningkatan/penurunan JVP
-
Distensi vena jugularis
-
Kulit dingin dan lembab
-
Penurunan denyut nadi perifer
-
Oliguria, kaplari refill lambat
-
Nafas pendek/ sesak nafas
-
Perubahan warna kulit
-
Batuk, bunyi jantung S3/S4
-
Kecemasan
|
NOC
:
·
Cardiac
Pump effectiveness
·
Circulation
Status
·
Vital
Sign Status
·
Tissue
perfusion: perifer
Setelah dilakukan asuhan selama………penurunan
kardiak output klien teratasi dengan kriteria hasil:
v Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan darah, Nadi,
respirasi)
v Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada kelelahan
v Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites
v Tidak ada
penurunan kesadaran
v AGD dalam
batas normal
v Tidak ada
distensi vena leher
v Warna kulit
normal
|
NIC
:
v Evaluasi adanya nyeri dada
v Catat adanya disritmia jantung
v Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput
v Monitor status pernafasan
yang menandakan gagal jantung
v Monitor balance cairan
v Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan antiaritmia
v Atur periode latihan dan
istirahat untuk menghindari kelelahan
v Monitor toleransi aktivitas pasien
v Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan ortopneu
v Anjurkan untuk menurunkan stress
§ Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
§ Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
§ Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
§ Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah aktivitas
§ Monitor jumlah, bunyi dan
irama jantung
§ Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
§ Monitor pola pernapasan abnormal
§ Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
§ Monitor sianosis perifer
§ Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
§ Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
§ Jelaskan pada pasien tujuan
dari pemberian oksigen
§ Sediakan informasi untuk
mengurangi stress
§ Kelola pemberian obat anti
aritmia, inotropik, nitrogliserin dan vasodilator untuk mempertahankan
kontraktilitas jantung
§ Kelola pemberian
antikoagulan untuk mencegah trombus perifer
§ Minimalkan stress lingkungan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Perfusi
jaringan kardiopulmonal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
-
Nyeri dada
-
Sesak nafas
DO
-
AGD
abnormal
-
Aritmia
-
Bronko
spasme
-
Kapilare
refill > 3 dtk
-
Retraksi
dada
-
Penggunaan
otot-otot tambahan
|
NOC
:
v Cardiac pump
Effectiveness
v Circulation
status
v Tissue
Prefusion : cardiac, periferal
v Vital Sign
Statusl
Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan kardiopulmonal teratasi dengan
kriteria hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
v CVP dalam batas normal
v Nadi perifer kuat dan simetris
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal
v Bunyi jantung abnormal tidak ada
v Nyeri dada tidak ada
v Kelelahan yang ekstrim tidak ada
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
|
NIC :
v Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan
faktor-faktor presipitasi)
v Observasi perubahan ECG
v Auskultasi suara jantung dan paru
v Monitor irama dan jumlah denyut jantung
v Monitor angka PT, PTT dan AT
v Monitor elektrolit (potassium dan magnesium)
v Monitor status cairan
v Evaluasi oedem perifer dan denyut nadi
v Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan
v Instruksikan pada pasien untuk tidak mengejan selama
BAB
v Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium,
kolesterol dan lemak
v Kelola pemberian obat-obat: analgesik, anti koagulan,
nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.
v Tingkatkan istirahat (batasi pengunjung, kontrol
stimulasi lingkungan)
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Perfusi
jaringan cerebral tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
-
Gangguan
status mental
-
Perubahan
perilaku
-
Perubahan
respon motorik
-
Perubahan
reaksi pupil
-
Kesulitan
menelan
-
Kelemahan
atau paralisis ekstrermitas
-
Abnormalitas
bicara
|
NOC
:
v Circulation
status
v Neurologic
status
v Tissue
Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan
selama………ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria
hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang
diharapkan
v Tidak ada
ortostatikhipertensi
v Komunikasi
jelas
v Menunjukkan
konsentrasi dan orientasi
v Pupil
seimbang dan reaktif
v Bebas dari
aktivitas kejang
v Tidak
mengalami nyeri kepala
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor AGD, ukuran pupil, ketajaman, kesimetrisan dan
reaksi
v Monitor adanya diplopia, pandangan kabur, nyeri kepala
v Monitor level kebingungan dan orientasi
v Monitor tonus otot pergerakan
v Monitor tekanan intrkranial dan respon nerologis
v Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
v Monitor status cairan
v Pertahankan parameter hemodinamik
v Tinggikan kepala 0-45o tergantung pada
konsisi pasien dan order medis
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Perfusi
jaringan gastrointestinal tidak efektif
b/d gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DS:
-
Nyeri
-
perut
-
Mual
DO
-
Distensi
abdominal
-
Bising
usus turun/ tidak ada
|
NOC
:
v Bowl
Elimination
v Circulation
status
v Electrolite
and Acid Base Balance
v Fluid Balance
v Hidration
v Tissue
perfusion :abdominal organs
Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan gastrointestinal teratasi
dengan kriteria hasil:
v Jumlah, warna, konsistensi dan bau feses dalam batas
normal
v Tidak ada nyeri perut
v Bising usus normal
v Tekanan systole dan diastole dalam rentang normal
v Distensi vena leher tidak ada
v Gangguan mental, orientasi pengetahuan dan kekuatan
otot normal
v Na, K, Cl, Ca, Mg dan Biknat dalam batas normal
v Tidak ada bunyi nafas tambahan
v Intake output seimbang
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Tdak ada rasa haus yang abnormal
v Membran mukosa lembab
v Hematokrit dalam batas normal
|
NIC :
v Monitor TTV
v Monitor elektrolit
v Monitor irama jantung
v Catat intake dan output secara akurat
v Kaji tanda-tanda gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit (membran mukosa kering, sianosis, jaundice)
v Kelola pemberian suplemen elektrolit sesuai order
v Kolaborasi dengan ahli gizi jumlah kalori dan jumlah
zat gizi yang dibutuhkan
v Pasang NGT jika perlu
v Monitor output gaster
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Perfusi
jaringan renal tidak efektif b/d
gangguan afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Hipervolemia,
Hipoventilasi, gangguan transport O2, gangguan aliran arteri dan vena
DO
-
Penigkatan
rasio ureum kreatinin
-
Hematuria
-
Oliguria/
anuria
-
Warna
kulit pucat
-
Pulsasi
arterial tidak teraba
|
NOC
:
v Circulation
status
v Electrolite
and Acid Base Balance
v Fluid Balance
v Hidration
v Tissue
Prefusion : renal
v Urinari
elimination
Setelah dilakukan
asuhan selama………ketidakefektifan perfusi jaringan renal teratasi dengan
kriteria hasil:
v Tekanan systole dan diastole dalam batas normal
v Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan
kekuatan otot
v Na, K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan Biknat dalam batas
normal
v Tidak ada distensi vena leher
v Tidak ada bunyi paru tambahan
v Intake output seimbang
v Tidak ada oedem perifer dan asites
v Tdak ada rasa haus yang abnormal
v Membran mukosa lembab
v Hematokrit dbn
v Warna dan bau urin dalam batas normal
|
NIC :
v Observasi status hidrasi (kelembaban membran mukosa, TD ortostatik,
dan keadekuatan dinding nadi)
v Monitor HMT, Ureum, albumin, total protein, serum
osmolalitas dan urin
v Observasi tanda-tanda cairan berlebih/ retensi (CVP
menigkat, oedem, distensi vena leher dan asites)
v Pertahankan intake dan output secara akurat
v Monitor TTV
Pasien Hemodialisis:
v Observasi terhadap dehidrasi, kram otot dan aktivitas
kejang
v Observasi reaksi tranfusi
v Monitor TD
v Monitor BUN, Creat, HMT dan elektrolit
v Timbang BB sebelum dan sesudah prosedur
v Kaji status mental
v Monitor CT
Pasien Peritoneal Dialisis:
v Kaji temperatur, TD, denyut perifer, RR dan BB
v Kaji BUN, Creat pH, HMT, elektrolit selama prosedur
v Monitor adanya respiratory distress
v Monitor banyaknya dan penampakan cairan
v Monitor tanda-tanda infeksi
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Defisit perawatan diri
Berhubungan dengan :
penurunan atau kurangnya motivasi, hambatan lingkungan, kerusakan
muskuloskeletal, kerusakan neuromuskular, nyeri, kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
DO :
ketidakmampuan untuk mandi,
ketidakmampuan untuk berpakaian, ketidakmampuan untuk makan, ketidakmampuan
untuk toileting
|
NOC
:
v Self care :
Activity of Daily Living (ADLs)
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. Defisit perawatan diri teratas
dengan kriteria hasil:
v Klien
terbebas dari bau badan
v Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk
melakukan ADLs
v Dapat
melakukan ADLS dengan bantuan
|
NIC
:
Self
Care assistane : ADLs
§ Monitor kemempuan klien
untuk perawatan diri yang mandiri.
§ Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri,
berpakaian, berhias, toileting dan makan.
§ Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan
self-care.
§ Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari yang normal sesuai
kemampuan yang dimiliki.
§ Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri bantuan ketika klien
tidak mampu melakukannya.
§ Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong kemandirian, untuk memberikan
bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
§ Berikan aktivitas rutin
sehari- hari sesuai kemampuan.
§ Pertimbangkan usia klien jika mendorong pelaksanaan aktivitas
sehari-hari.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Risiko gangguan integritas kulit
Faktor-faktor risiko:
Eksternal :
-
Hipertermia atau hipotermia
-
Substansi kimia
-
Kelembaban udara
-
Faktor mekanik (misalnya : alat yang dapat menimbulkan
luka, tekanan, restraint)
-
Immobilitas fisik
-
Radiasi
-
Usia yang ekstrim
-
Kelembaban kulit
-
Obat-obatan
-
Ekskresi dan sekresi
Internal :
-
Perubahan status metabolik
-
Tulang menonjol
-
Defisit imunologi
-
Berhubungan dengan dengan perkembangan
-
Perubahan sensasi
-
Perubahan status nutrisi (obesitas, kekurusan)
-
Perubahan pigmentasi
-
Perubahan sirkulasi
-
Perubahan turgor (elastisitas kulit)
-
Psikogenik
|
NOC :
-
Tissue
Integrity : Skin and Mucous Membranes
-
Status Nutrisi
-
Tissue
Perfusion:perifer
-
Dialiysis
Access Integrity
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama…. Gangguan integritas kulit
tidak terjadi dengan kriteria hasil:
v Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan
v Melaporkan adanya gangguan sensasi atau nyeri pada
daerah kulit yang mengalami gangguan
v Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya sedera berulang
v Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban
kulit dan perawatan alami
v Status nutrisi adekuat
v Sensasi dan warna kulit normal
|
NIC : Pressure Management
§ Anjurkan pasien untuk
menggunakan pakaian yang longgar
§ Hindari kerutan padaa tempat tidur
§ Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
§ Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua jam sekali
§ Monitor kulit akan adanya kemerahan
§ Oleskan lotion atau
minyak/baby oil pada derah yang tertekan
§ Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
§ Monitor status nutrisi pasien
§ Memandikan pasien dengan
sabun dan air hangat
§ Gunakan pengkajian risiko
untuk memonitor faktor risiko pasien (Braden Scale, Skala Norton)
§ Inspeksi kulit terutama pada tulang-tulang yang menonjol dan
titik-titik tekanan ketika merubah posisi pasien.
§ Jaga kebersihan alat tenun
§ Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk pemberian tinggi protein, mineral dan vitamin
§ Monitor serum albumin dan transferin
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Ketidakseimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan
tubuh
Berhubungan dengan :
Intake yang berlebihan
terhadap kebutuhan metabolisme tubuh
DS :
-
Laporan adanya sedikit aktivitas atau tidak ada
aktivitas
DO:
-
Lipatan kulit tricep > 25 mm untuk wanita dan >
15 mm untuk pria
-
BB 20 % di atas ideal untuk tinggi dan kerangka tubuh
ideal
-
Makan dengan respon eksternal (misalnya : situasi
sosial, sepanjang hari)
-
Dilaporkan atau diobservasi adanya disfungsi pola
makan (misal : memasangkan makanan dengan aktivitas yang lain)
-
Konsentrasi intake makanan pada menjelang malam
|
NOC
:
v Nutritional
Status : food and Fluid Intake
v Nutritional
Status : nutrient Intake
v Weight
control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…. Ketidak seimbangan nutrisi
lebih teratasi dengan kriteria hasil:
v Mengerti factor yang meningkatkan berat badan
v Mengidentfifikasi tingkah laku dibawah kontrol klien
v Memodifikasi diet dalam waktu yang lama untuk
mengontrol berat badan
v Penurunan
berat badan 1-2 pounds/mgg
v Menggunakan energy untuk aktivitas sehari hari
|
NIC :
Weight Management
v
Diskusikan bersama pasien mengenai hubungan antara
intake makanan, latihan, peningkatan BB dan penurunan BB
v
Diskusikan bersama pasien mengani kondisi medis yang
dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan bersama pasien mengenai kebiasaan, gaya
hidup dan factor herediter yang dapat mempengaruhi BB
v
Diskusikan bersama pasien mengenai risiko yang
berhubungan dengan BB berlebih dan penurunan BB
v
Dorong pasien untuk merubah kebiasaan makan
v Perkirakan BB badan ideal pasien
Nutrition Management
§ Kaji adanya alergi makanan
§ Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan pasien.
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
§ Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan vitamin C
§ Berikan substansi gula
§ Yakinkan diet yang dimakan
mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi
§ Berikan makanan yang
terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
§ Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan harian.
§ Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
§ Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
§ Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Weight reduction Assistance
v Fasilitasi keinginan pasien untuk menurunkan BB
v Perkirakan bersama pasien mengenai penurunan BB
v Tentukan
tujuan penurunan BB
v Beri pujian/reward saat pasien berhasil mencapai tujuan
v Ajarkan
pemilihan makanan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Nyeri akut berhubungan dengan:
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis), kerusakan jaringan
DS:
-
Laporan secara verbal
DO:
-
Posisi untuk menahan nyeri
-
Tingkah laku berhati-hati
-
Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau
gerakan kacau, menyeringai)
-
Terfokus pada diri sendiri
-
Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
-
Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan,
menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang)
-
Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
-
Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam
rentang dari lemah ke kaku)
-
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih,
menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah)
-
Perubahan dalam nafsu makan dan minum
|
NOC
:
v Pain Level,
v pain control,
v comfort level
Setelah dilakukan tinfakan
keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan kriteria hasil:
· Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
· Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
· Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan
tanda nyeri)
· Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
· Tanda vital
dalam rentang normal
· Tidak
mengalami gangguan tidur
|
NIC
:
§ Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
§ Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
§ Bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
§ Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
§ Kurangi faktor presipitasi nyeri
§ Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
§ Ajarkan tentang teknik non
farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
§ Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri: ……...
§ Tingkatkan istirahat
§ Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama
nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
§ Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Nyeri
Kronis berhubungan dengan ketidakmampuan
fisik-psikososial kronis (metastase kanker, injuri neurologis, artritis)
DS:
-
Kelelahan
-
Takut untuk injuri ulang
DO:
-
Atropi otot
-
Gangguan aktifitas
-
Anoreksia
-
Perubahan pola tidur
-
Respon simpatis (suhu dingin, perubahan posisi tubuh ,
hipersensitif, perubahan berat badan)
|
NOC:
v Comfort level
v Pain control
v Pain level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. nyeri kronis pasien berkurang dengan kriteria
hasil:
v Tidak ada gangguan tidur
v Tidak ada gangguan konsentrasi
v Tidak ada gangguan hubungan interpersonal
v Tidak ada ekspresi menahan nyeri dan ungkapan secara
verbal
v Tidak ada tegangan otot
|
NIC :
Pain Manajemen
-
Monitor kepuasan pasien terhadap manajemen nyeri
-
Tingkatkan istirahat dan tidur yang adekuat
-
Kelola anti analgetik ...........
-
Jelaskan pada pasien penyebab nyeri
-
Lakukan tehnik nonfarmakologis (relaksasi, masase
punggung)
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Gangguan mobilitas fisik
Berhubungan dengan :
-
Gangguan metabolisme sel
-
Keterlembatan perkembangan
-
Pengobatan
-
Kurang support lingkungan
-
Keterbatasan ketahan kardiovaskuler
-
Kehilangan integritas struktur tulang
-
Terapi pembatasan gerak
-
Kurang pengetahuan tentang kegunaan pergerakan
fisik
-
Indeks massa tubuh diatas 75 tahun percentil sesuai
dengan usia
-
Kerusakan persepsi sensori
-
Tidak nyaman, nyeri
-
Kerusakan muskuloskeletal dan neuromuskuler
-
Intoleransi aktivitas/penurunan kekuatan dan
stamina
-
Depresi mood atau cemas
-
Kerusakan kognitif
-
Penurunan kekuatan otot, kontrol dan atau masa
-
Keengganan untuk memulai gerak
-
Gaya hidup yang menetap, tidak digunakan,
deconditioning
-
Malnutrisi selektif atau umum
DO:
-
Penurunan waktu reaksi
-
Kesulitan merubah posisi
-
Perubahan gerakan (penurunan untuk berjalan, kecepatan,
kesulitan memulai langkah pendek)
-
Keterbatasan motorik kasar dan halus
-
Keterbatasan ROM
-
Gerakan disertai nafas pendek atau tremor
-
Ketidak stabilan posisi selama melakukan ADL
-
Gerakan sangat lambat dan tidak terkoordinasi
|
NOC
:
v Joint
Movement : Active
v Mobility
Level
v Self care :
ADLs
v Transfer
performance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….gangguan mobilitas fisik teratasi dengan
kriteria hasil:
v Klien
meningkat dalam aktivitas fisik
v Mengerti
tujuan dari peningkatan mobilitas
v Memverbalisasikan perasaan dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
v Memperagakan penggunaan alat Bantu untuk mobilisasi
(walker)
|
NIC :
Exercise therapy : ambulation
§ Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien
saat latihan
§ Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi sesuai dengan kebutuhan
§ Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat berjalan dan cegah terhadap cedera
§ Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik ambulasi
§ Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
§ Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai
kemampuan
§ Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
§ Berikan alat Bantu jika
klien memerlukan.
§ Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Risiko trauma
Faktor-faktor risiko
Internal:
Kelemahan, penglihatan
menurun, penurunan sensasi taktil, penurunan koordinasi otot, tangan-mata,
kurangnya edukasi keamanan, keterbelakangan mental
Eksternal:
Lingkungan
|
NOC
:
·
Knowledge
: Personal Safety
·
Safety
Behavior : Fall Prevention
·
Safety
Behavior : Fall occurance
·
Safety
Behavior : Physical Injury
·
Tissue
Integrity: Skin and Mucous Membran
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama….klien tidak mengalami trauma dengan kriteria
hasil:
-
pasien terbebas dari trauma
fisik
|
NIC :
Environmental
Management safety
§ Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Risiko Injury
Faktor-faktor risiko :
Eksternal
-
Fisik (contoh : rancangan struktur dan arahan masyarakat,
bangunan dan atau perlengkapan; mode
transpor atau cara perpindahan; Manusia atau penyedia pelayanan)
-
Biologikal ( contoh : tingkat imunisasi dalam
masyarakat, mikroorganisme)
-
Kimia (obat-obatan:agen farmasi, alkohol, kafein,
nikotin, bahan pengawet, kosmetik; nutrien: vitamin, jenis makanan; racun;
polutan)
Internal
-
Psikolgik (orientasi afektif)
-
Mal nutrisi
-
Bentuk darah abnormal, contoh :
leukositosis/leukopenia
-
Perubahan faktor pembekuan,
-
Trombositopeni
-
Sickle cell
-
Thalassemia,
-
Penurunan Hb,
-
Imun-autoimum tidak berfungsi.
-
Biokimia, fungsi regulasi (contoh : tidak
berfungsinya sensoris)
-
Disfugsi gabungan
-
Disfungsi efektor
-
Hipoksia jaringan
-
Perkembangan
usia (fisiologik, psikososial)
-
Fisik (contoh :
kerusakan kulit/tidak utuh, berhubungan dengan mobilitas)
|
NOC :
Risk
Kontrol
Immune
status
Safety
Behavior
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama….
Klien
tidak mengalami injury dengan kriterian hasil:
v Klien
terbebas dari cedera
v Klien mampu menjelaskan cara/metode untukmencegah
injury/cedera
v Klien mampu menjelaskan factor risiko dari
lingkungan/perilaku personal
v Mampumemodifikasi
gaya hidup untukmencegah injury
v Menggunakan
fasilitas kesehatan yang ada
v Mampu mengenali perubahan status kesehatan
|
NIC : Environment
Management (Manajemen lingkungan)
§ Sediakan lingkungan yang
aman untuk pasien
§ Identifikasi kebutuhan
keamanan pasien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif pasien dan riwayat penyakit terdahulu
pasien
§ Menghindarkan lingkungan
yang berbahaya (misalnya memindahkan perabotan)
§ Memasang side rail tempat tidur
§ Menyediakan tempat tidur
yang nyaman dan bersih
§ Menempatkan saklar lampu
ditempat yang mudah dijangkau pasien.
§ Membatasi pengunjung
§ Memberikan penerangan yang cukup
§ Menganjurkan keluarga untuk
menemani pasien.
§ Mengontrol lingkungan dari kebisingan
§ Memindahkan barang-barang
yang dapat membahayakan
§ Berikan penjelasan pada
pasien dan keluarga atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan
penyebab penyakit.
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Mual berhubungan dengan:
-
Pengobatan: iritasi gaster, distensi gaster, obat
kemoterapi, toksin
-
Biofisika: gangguan biokimia (KAD, Uremia), nyeri
jantung, tumor intra abdominal, penyakit oesofagus / pankreas.
-
Situasional: faktor psikologis seperti nyeri,
takut, cemas.
DS:
-
Hipersalivasi
-
Penigkatan reflek menelan
-
Menyatakan mual / sakit perut
|
NOC:
v Comfort level
v Hidrasil
v Nutritional
Status
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. mual pasien teratasi dengan kriteria
hasil:
v Melaporkan bebas dari mual
v Mengidentifikasi hal-hal yang mengurangi mual
v Nutrisi adekuat
v Status hidrasi: hidrasi kulit membran mukosa baik,
tidak ada rasa haus yang abnormal, panas, urin output normal, TD, HCT normal
|
NIC :
Fluid Management
-
Pencatatan intake output secara akurat
-
Monitor status nutrisi
-
Monitor status hidrasi (Kelembaban membran mukosa,
vital sign adekuat)
-
Anjurkan untuk
makan pelan-pelan
-
Jelaskan untuk menggunakan napas dalam untuk menekan
reflek mual
-
Batasi minum 1 jam sebelum, 1 jam sesudah dan selama
makan
-
Instruksikan untuk menghindari bau makanan yang
menyengat
-
Berikan terapi IV kalau perlu
-
Kelola pemberian anti emetik........
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Diare berhubungan dengan
-
psikologis: stress dan cemas tinggi
-
Situasional: efek dari medikasi, kontaminasi, penyalah
gunaan laksatif, penyalah gunaan alkohol, radiasi, toksin, makanan per NGT
-
Fisiologis: proses infeksi, inflamasi, iritasi,
malabsorbsi, parasit
DS:
-
Nyeri perut
-
Urgensi
-
Kejang perut
DO:
-
Lebih dari 3 x BAB perhari
-
Bising usus hiperaktif
|
NOC:
v Bowl
Elimination
v Fluid Balance
v Hidration
v Electrolit
and Acid Base Balance
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. diare pasien teratasi dengan kriteria hasil:
v Tidak ada diare
v Feses tidak ada darah dan mukus
v Nyeri perut tidak ada
v Pola BAB normal
v Elektrolit normal
v Asam basa normal
v Hidrasi baik (membran mukosa lembab, tidak panas, vital
sign normal, hematokrit dan urin output dalam batas normaL
|
NIC :
Diare Management
-
Kelola pemeriksaan kultur sensitivitas feses
-
Evaluasi pengobatan yang berefek samping
gastrointestinal
-
Evaluasi jenis intake makanan
-
Monitor kulit sekitar perianal terhadap adanya iritasi
dan ulserasi
-
Ajarkan pada keluarga penggunaan obat anti diare
-
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
warna, volume, frekuensi dan konsistensi feses
-
Ajarkan pada pasien tehnik pengurangan stress jika
perlu
-
Kolaburasi jika tanda dan gejala diare menetap
-
Monitor hasil Lab (elektrolit dan leukosit)
-
Monitor turgor kulit, mukosa oral sebagai indikator
dehidrasi
-
Konsultasi dengan ahli gizi untuk diet yang tepat
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Konstipasi berhubungan dengan
o Fungsi:kelemahan otot
abdominal, Aktivitas fisik tidak mencukupi
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o Perubahan lingkungan
o Toileting tidak adekuat:
posisi defekasi, privasi
o Psikologis: depresi, stress
emosi, gangguan mental
o Farmakologi: antasid,
antikolinergis, antikonvulsan, antidepresan, kalsium karbonat,diuretik, besi,
overdosis laksatif, NSAID, opiat, sedatif.
o Mekanis: ketidakseimbangan
elektrolit, hemoroid, gangguan neurologis, obesitas, obstruksi pasca bedah,
abses rektum, tumor
o Fisiologis: perubahan pola
makan dan jenis makanan, penurunan motilitas gastrointestnal, dehidrasi,
intake serat dan cairan kurang, perilaku makan yang buruk
DS:
-
Nyeri perut
-
Ketegangan perut
-
Anoreksia
-
Perasaan tekanan pada rektum
-
Nyeri kepala
-
Peningkatan tekanan abdominal
-
Mual
-
Defekasi dengan
nyeri
DO:
-
Feses dengan darah segar
-
Perubahan pola BAB
-
Feses berwarna gelap
-
Penurunan frekuensi BAB
-
Penurunan volume feses
-
Distensi abdomen
-
Feses keras
-
Bising usus hipo/hiperaktif
-
Teraba massa abdomen atau rektal
-
Perkusi tumpul
-
Sering flatus
-
Muntah
|
NOC:
v Bowl
Elimination
v Hidration
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Pola BAB dalam batas normal
v Feses lunak
v Cairan dan serat adekuat
v Aktivitas adekuat
v Hidrasi adekuat
|
NIC :
Manajemen konstipasi
-
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan
konstipasi
-
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
-
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada
pasien
-
Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan
penurunan bising usus
-
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang
menetap
-
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat)
terhadap eliminasi
-
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative
dalam waktu yang lama
-
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan
cairan
-
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
-
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Gangguan pola tidur berhubungan dengan:
-
Psikologis : usia tua, kecemasan, agen biokimia, suhu
tubuh, pola aktivitas, depresi, kelelahan, takut, kesendirian.
-
Lingkungan : kelembaban, kurangnya privacy/kontrol
tidur, pencahayaan, medikasi (depresan, stimulan),kebisingan.
Fisiologis : Demam, mual,
posisi, urgensi urin.
DS:
-
Bangun lebih awal/lebih lambat
-
Secara verbal menyatakan tidak fresh sesudah tidur
DO :
-
Penurunan kemempuan fungsi
-
Penurunan proporsi tidur REM
-
Penurunan proporsi pada tahap 3 dan 4 tidur.
-
Peningkatan proporsi pada tahap 1 tidur
-
Jumlah tidur kurang dari normal sesuai usia
|
NOC:
v Anxiety
Control
v Comfort Level
v Pain Level
v Rest : Extent
and Pattern
v Sleep :
Extent ang Pattern
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan
pola tidur pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Jumlah jam tidur dalam batas normal
v Pola tidur,kualitas dalam batas normal
v Perasaan fresh sesudah tidur/istirahat
v Mampu mengidentifikasi hal-hal yang meningkatkan tidur
|
NIC :
Sleep Enhancement
-
Determinasi efek-efek medikasi terhadap pola tidur
-
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
-
Fasilitasi untuk mempertahankan aktivitas sebelum tidur
(membaca)
-
Ciptakan lingkungan yang nyaman
-
Kolaburasi pemberian obat tidur
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Retensi urin berhubungan dengan:
Tekanan uretra
tinggi,blockage, hambatan reflek, spingter kuat
DS:
-
Disuria
-
Bladder terasa penuh
DO :
-
Distensi bladder
-
Terdapat urine residu
-
Inkontinensia
tipe luapan
-
Urin output sedikit/tidak ada
|
NOC:
v Urinary
elimination
v Urinary
Contiunence
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. retensi urin
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Kandung kemih kosong secarapenuh
v Tidak ada residu urine >100-200 cc
v Intake cairan dalam rentang normal
v Bebas dari ISK
v Tidak ada spasme bladder
v Balance cairan seimbang
|
NIC :
Urinary Retention Care
-
Monitor intake dan output
-
Monitor penggunaan obat antikolinergik
-
Monitor derajat distensi bladder
-
Instruksikan pada pasien dan keluarga untuk mencatat
output urine
-
Sediakan privacy untuk eliminasi
-
Stimulasi reflek bladder dengan kompres dingin pada
abdomen.
-
Kateterisaai jika perlu
-
Monitor tanda dan gejala ISK (panas, hematuria,
perubahan bau dan konsistensi urine)
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan:
Gangguan sirkulasi, iritasi
kimia (ekskresi dan sekresi tubuh, medikasi), defisit cairan, kerusakan
mobilitas fisik, keterbatasan pengetahuan, faktor mekanik (tekanan,
gesekan),kurangnya nutrisi, radiasi, faktor suhu (suhu yang ekstrim)
DO :
-
Kerusakan jaringan (membran mukosa, integumen,
subkutan)
|
NOC:
v Tissue
integrity : skin and mucous membranes
v Wound healing
: primary and secondary intention
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kerusakan integritas jaringan
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Perfusi jaringan normal
v Tidak ada tanda-tanda infeksi
v Ketebalan dan tekstur jaringan normal
v
Menunjukkan
pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya cidera
berulang
v Menunjukkan terjadinya
proses penyembuhan luka
|
NIC :
Pressure ulcer
prevention
Wound care
-
Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar
-
Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
-
Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam
sekali
-
Monitor kulit akan adanya kemerahan
-
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada daerah
yang tertekan
-
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien
-
Monitor status nutrisi pasien
-
Memandikan pasien dengan sabun dan air hangat
-
Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan tekanan
-
Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
-
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
-
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP, vitamin
-
Cegah kontaminasi feses dan urin
-
Lakukan tehnik perawatan luka dengan steril
-
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka
-
Hindari kerutan pada tempat tidur
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Gangguan body image berhubungan dengan:
Biofisika (penyakit kronis),
kognitif/persepsi (nyeri kronis), kultural/spiritual, penyakit, krisis
situasional, trauma/injury, pengobatan (pembedahan, kemoterapi, radiasi)
DS:
-
Depersonalisasi bagian tubuh
-
Perasaan negatif tentang tubuh
-
Secara verbal menyatakan perubahan gaya hidup
DO :
-
Perubahan aktual struktur dan fungsi tubuh
-
Kehilangan bagian tubuh
-
Bagian tubuh tidak berfungsi
|
NOC:
v Body image
v Self esteem
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. gangguan body image
pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Body image
positif
v Mampu
mengidentifikasi kekuatan personal
v Mendiskripsikan secara faktual perubahan fungsi tubuh
v Mempertahankan interaksi sosial
|
NIC :
Body image enhancement
-
Kaji secara verbal dan nonverbal respon klien terhadap
tubuhnya
-
Monitor frekuensi mengkritik dirinya
-
Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan dan
prognosis penyakit
-
Dorong klien mengungkapkan perasaannya
-
Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat
bantu
-
Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok
kecil
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Manejemen regimen terapeutik tidak efektif berhubungan dengan:
Konflik dalam memutuskan
terapi, konflik keluarga, keterbatasan pengetahuan, kehilangan kekuatan,
defisit support sosial
DS:
-
Pilihan tidak efektif terhadap tujuan
pengobatan/program pencegahan
-
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung regimen
pengobatan/perawatan,
-
Pernyataan keluarga dan pasien tidak mendukung/ tidak
mengurangi faktor risiko perkembangan penyakit atau skuelle
DO :
-
Percepatan gejala-gejala penyakit
|
NOC:
v Complience
Behavior
v Knowledge :
treatment regimen
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama …. manejemen regimen
terapeutik tidak efektif pasien
teratasi dengan kriteria hasil:
v Mengembangkan
dan mengikuti regimen terapeutik
v Mampu mencegah perilaku yang berisiko
v Menyadari dan mencatat tanda-tanda perubahan status
kesehatan
|
NIC :
Self Modification
assistance
-
Kaji pengetahuan pasien tentang penyakit, komplikasi
dan pengobatan
-
Interview pasien dan keluarga untuk mendeterminasi
masalah yang berhubungan dengan regimen pengobatan tehadap gaya hidup
-
Hargai alasan pasien
-
Hargai pengetahuhan pasien
-
Hargai lingkungan fisik dan sosial pasien
-
Sediakan informasi tentang penyakit, komplikasi dan
pengobatan yang direkomendasikan
-
Dukung motivasi pasien untuk melanjutkan pengobatan
yang berkesinambungan
|
Diagnosa Keperawatan/ Masalah
Kolaborasi
|
Rencana keperawatan
|
|
Tujuan dan Kriteria Hasil
|
Intervensi
|
|
Kelelahan berhubungan dengan
-
psikologis: kecemasan, gaya hidup yang membosankan,
depresi, stress
-
Lingkungan: kelembaban, cahaya, kebisingan, suhu
-
Situasi: Kejadian hidup yang negatif,
-
Psikologis: Anemia, status penyakit, malnutrisi, kondisi
fisik yang buruk, gangguan tidur.
DS:
-
Gangguan konsentrasi
-
Tidak tertarik pada lingkungan
-
Meningkatnya komplain fisik
-
Kelelahan
-
Secara verbal menyatakan kurang energi
DO:
-
Penurunan kemampuan
-
Ketidakmampuan mempertahankan rutinitas
-
Ketidakmampuan mendapatkan energi sesudah tidur
-
Kurang energi
-
Ketidakmampuan untuk mempertahankan aktivitas fisik
|
NOC:
v Activity Tollerance
v Energy Conservation
v Nutritional Status: Energy
Setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama …. kelelahan pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
v Kemampuan aktivitas adekuat
v Mempertahankan nutrisi
adekuat
v Keseimbangan aktivitas dan
istirahat
v Menggunakan tehnik energi
konservasi
v Mempertahankan interaksi
sosial
v Mengidentifikasi
faktor-faktor fisik dan psikologis yang menyebabkan kelelahan
v Mempertahankan kemampuan
untuk konsentrasi
|
NIC :
Energy Management
-
Monitor respon kardiorespirasi terhadap aktivitas
(takikardi, disritmia, dispneu, diaphoresis, pucat, tekanan hemodinamik dan
jumlah respirasi)
-
Monitor dan catat pola dan jumlah tidur pasien
-
Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri selama
bergerak dan aktivitas
-
Monitor intake nutrisi
-
Monitor pemberian dan efek samping obat depresi
-
Instruksikan pada pasien untuk mencatat tanda-tanda dan
gejala kelelahan
-
Ajarkan tehnik dan manajemen aktivitas untuk mencegah
kelelahan
-
Jelaskan pada pasien hubungan kelelahan dengan proses
penyakit
-
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan
intake makanan tinggi energi
-
Dorong pasien dan keluarga mengekspresikan perasaannya
-
Catat aktivitas yang dapat meningkatkan kelelahan
-
Anjurkan pasien melakukan yang meningkatkan relaksasi
(membaca, mendengarkan musik)
-
Tingkatkan pembatasan bedrest dan aktivitas
-
Batasi stimulasi lingkungan untuk memfasilitasi
relaksasi
|
0 Comments