DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2

DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA

1.    Konstipasi

2.    Diare

3.    Kekurangan Volume Cairan

4.    Kelebihan Volume Cairan

5.    Retensi Urin

6.    Koping Tidak Efektif

7.    Intoleransi Aktivitas

8.    Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif

9.    Cemas

10. Resiko Aspirasi

11. Penurunan Curah Jantung

12. Resiko Infeksi

13. Kurang Pengetahuan (Spesifik)

14. Ketidakseimbangan Nutrisi: Kurang Dari Kebutuhan Tubuh

1.  Diagnosa: KONSTIPASI

Definisi            Penurunan dari frekuensi normal defekasi diikuti oleh kesulitan atau pengeluaran tinja tidak komplit dan/atau tinja keras, kering

Faktor yang berhubungan Fungsional -        Perubahan lingkungan saat ini -        Penolakan kebiasaan/menunda keinginan untuk defekasi -        Aktivitas fisik yang tidak mencukupi -        Kebiasaan BAB yang tidak teratur -        Toileting tidak adekuat (contoh: waktu, posisi defekasi, privasi) -        Kelemahan otot abdomen Psikologis -        Depresi -        Stres emosional -        Kebingungan mental Farmakologis -        Antikonvulsan (anti kejang) -        Overdosis laksatif (pencahar) -        Antasid yang mengandung aluminium (lihat brosur obat) -        Opioid -        Diuretik -        Phenotiazines -        Sympatomimetics -        Antidepresan -        Antilipemik -        Kalsium karbonat -        Nonsteroid antiinflamasi (NSAID) -        Antikolinergik -        Iron salts -        Sedative -        Bismuth salts -        Calcium channel blockers Mekanik -        Abses/ulser rectum -        Fissura anal rektal -        Megakolon -        Prolaps rektal -        Kelemahan neurologis -        Obstruksi post pembedahan -        Hemoroid -        Kehamilan -        Tumor -        Ketidakseimbangan elektrolit -        Pembesaran rektal -        Struktur anal rektal -        Rectocele -        Obesitas Fisiologis -        Kebiasaan makan yang buruk -        Penurunan motilitas traktus gastrointestinal (peristaltik usus) -        Kebersihan gigi/mulut tidak adekuat -        Kekurangan intake serat -        Kekurangan intake cairan -        Perubahan pola makan dan makanan dari biasanya -           Dehidrasi

Batasan karakteristik -        Perubahan pola BAB -        Terdapat darah segar pada tinja -        Adanya tinja yang lembut seperti pasta di rektum -        Distensi abdomen -        Tinja yang gelap, hitam, atau seperti ter -        Peningkatan tekanan abdomen -        Perkusi abdomen dullness -        Nyeri saat defekasi -        Penurunan volume tinja -        Tegang saat defekasi -        Frekuensi BAB menurun -        Tinja yang kering, keras, dan berbentuk -        Teraba massa pada rektum -        Perasaan rektal penuh atau bertekanan -        Nyeri abdomen -        Tidak mampu mengeluarkan tinja -        Anoreksia -        Nyeri kepala -        Perubahan dalam bunyi perut -        Indigesti/ gangguan pencernaan -          Adanya atipikal pada orang dewasa (contoh perubahan dalam status mental, inkontinensia urin, jatuh yang tidak dapat dijelaskan, peningkatan suhu tubuh) -        Flatus yang hebat -        Kelelahan secara umum -        Suara usus hipoaktif atau hiperaktif -        Terasa massa abdomen -        Terasa lembut pada abdomen dengan atau tanpa teraba tahanan otot -        Mual dengan atau tanpa muntah -        Tinja seperti air Lumpur

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -        Bowel Elimination (eliminasi isi usus) Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan tinja secara efektif -        Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah air di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

Kriteria hasil -        Mudah mengeluarkan tinja -        Ada bising usus -        Ada kekuatan otot untuk mengeluarkan tinja -        Mengeluarkan tinja tanpa bantuan -        Warna, bau, lemak tinja dalam batas normal -        Tidak ada darah dan lendir dalam tinja -        Tidak terjadi nyeri kram -        Mempertahankan pengeluaran tinja lunak dan berbentuk setiap 1-3 hari tanpa dipaksa -        Melaporkan persasaan lega/bebas dari ketidaknyamanan konstipasi -        Mengidentifikasi penilaian yang mencegah atau mengatasi konstipasi -        Membran mukosa basah -        Tidak terjadi edema perifer -        Tidak terjadi asites -        Tidak terjadi kehausan yang abnormal -        Tidak terjadi bunyi nafas yang aneh -        Tidak terjadi nafas pendek -        Tidak terjadi mata cekung -        Tidak terjadi demam -        Mampu berkeringat -        Urin output dalam batas normal (0,5-1 cc/KgBB/jam) -        Tekanan darah dalam batas normal -        Hematokrit dalam batas normal

Nursing Intervention Classification (NIC) -        Constipation and impaction management (manajemen konstipasi dan impaksi) Definisi: mencegah atau meringankan konstipasi/pengerasan tinja -        Bowel irrigation (irigasi bowel/isi usus) Definisi: memasukkan substansi ke dalam saluran gastrointestinal bagian bawah -        Bowel management (manajemen bowel/isi usus) Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi -        Bowel Training (latihan bowel) Definisi: membantu pasien untuk melatih untuk mengosongkan bowel pada interval spesifik -        Diet staging (tahapan diet) Definisi: memfasilitasi permintaan pembatasan diet beserta kemajuan diet yang dapat ditoleransi -        Fluid management (manajemen cairan) Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -        Fluid monitor (monitoring cairan) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan -        Medication prescribing (pemberian medikasi) Definisi: meresepkan/kolaborasi pengobatan untuk masalah kesehatan -        Nutrition management (managemen nutrisi) Definisi: membantu dan/atau menyediakan diet yang seimbang dari makanan dan minuman -        Prolaps rectal management (managemen prolaps rectal) Definisi: mencegah dan/atau mengurangi secara manual terhadap prolap rektal Intervensi   1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor tanda dan gejala diare, konstipasi, atau pengerasan tinja -          Monitor gerakan isi usus, termasuk frekuensi, konsistensi, bentuk, volume, dan warna, jika perlu -          Monitor bising usus -          Monitor tanda dan gejala ruptur bowel dan/atau peritonitis -          Evaluasi efek samping irigasi larutan, atau pengobatan oral pada gastrointestinal -          Evaluasi pencatatan intake gizi -          Timbang berat badan secara teratur -          Evaluasi inkontinensia fekal -          Monitor status prolaps rektal -          Monitor toleransi dan alergi terhadap makanan -          Monitor status hidrasi (misalnya kelembaban membran mukosa, nadi, tekanan darah) -          Monitor tanda-tanda vital   2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Konsultasi dengan dokter tentang penurunan/peningkatan bising usus -          Menjelaskan prosedur tindakan, etiologi masalah klien beserta rasionalnya -          Identifikasi faktor-faktor yang mungkin menyebabkan konstipasi (misal pengobatan, bed rest, dan diet) -          Menganjurkan meningkatkan intake cairan, kecuali jika ada kontraindikasi -          Memberikan minum hangat setelah makan -          Memcatat input dan output secara akurat -          Konsultasi dengan dokter jika masih terdapat tanda dan gejala konstipasi/pengerasan tinja -          Berikan laksatif atau enema, atau irigasi jika diperlukan -          Menghindari irigasi bowel/lavement jika klien mempunyai riwayat kolitis ulseratif atau enteritis regional -          Cek instruksi dokter untuk membersihkan gastrointestinal -          Menyediakan privasi -          Memasang kateter urin jika diperlukan -          Kolaborasi dengan ahli gizi jika diperlukan -          Observasi pola umum defekasi termasuk waktu, jumlah dan frekuensi feses, konsisternsi feses, riwayat kebiasaan defekasi atau penggunaan laksatif, diit termasuk intake cairan, pola latihan, pengobatan pribadi untuk konstipasi, riwayat obstetri/ginekologi, bedah, gangguan sensasi perianal, makanan pantangan -          Kaji kebiasaan klien dan keluarga  mengenai kebiasaan defekasi termasuk waktu, stimulus, konsistensi, jumlah, dan frekuensi feses, konsumsi cairan, dan penggunaan bantuan untuk defekasi -          Kaji pengobatan klien saat ini -          Palpasi distensi abdomen, perkusi dullness, dan aulkustasi bising usus -          Cek pengerasan feses, lakukan digital removal sesuai petunjuk dokter -          Sediakan privasi untuk defekasi. Bantu klien ke kamar mandi dan tutup pintu jika memungkinkan -          Anjurkan  konsumsi serat 25 gram/hari untuk dewasa. Kurangi konsumsi makanan seperti buah-buahan segar, buncis, sayur-sayuran, sereal biji-bijian. Tambah konsumsi serat perlahan-lahan -          Anjurkan konsumsi cairan 1,5-2 liter/hari (6-8 gelas cairan per hari). Jika input oral rendah, perlahan-lahan tingkatkan intake cairan. Intake cairan harus dalam simpanan jantung dan ginjal -          Bila sudah memungkinkan, anjurkan klien turun dari tempat tidur secepatnya dan melakukan ADL jika mampu. Anjurkan latihan seperti perubahan posisi, mengangkat pinggang, latihan bergerak di tempat tidur, angkat lutut ke arah dada -          Setiap kali makan, berikan bekatul jika diijinkan klien dan makanan yang telah ditentukan. Pastikan cairan yang dikonsumsi cukup (1500 ml/hari) bersama bekatul. -          Buatlah jadwal defekasi secara teratur, gunakan waktu pengeluaran normal jika memungkinkan -          Jika memungkinkan sediakan kopi panas, air jeruk panas, pepaya sebelum sarapan atau dudukkan di toilet jika diperlukan -          Menganjurkan pada klien mengenai bahan-bahan yang diperlukan untuk mengatur buang air besar yang normal (cairan, serat, aktivitas, dan latihan yang teratur untuk defekasi) -          Berikan laksatif, supositoria, enema jika dibutuhkan, atau sesuai program terapi -          Untuk pasien dengan masalah neurologis, petimbangkan pengguanaan laxantia, lavement atau supositoria setiap hari atau lakukan digital removal dengan persetujuan dokter   3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Instruksikan klien/keluarga mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja -          Mengajarkan kepada klien/keluarga bagaimana menyimpan makanan -          Mengajarkan makanan khusus yang dapat meningkatkan keteraturan peristaltik -          Menjelaskan klien/keluarga mengenai hubungan diet, latihan, dan intake cairan dengan konstipasi/pengerasan tinja -          Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta efek sampingnya

2.  Diagnosa: DIARE

Definisi : Buang air besar yang tidak teratur

Faktor yang berhubungan Psikologi -         Tingkat stress dan kecemasan yang tinggi Situsional -         Penyalahgunaan alcohol -         Keracunan -         Penggunaan obat pencahar -         Radiasi -         NGT/Tube Feeding -         Efek yang merugikan dari pengobatan -         Bahan yang dapat mengkontaminasi -         Bepergian -         Keadaan yang mendesak -         Nyeri perut -         Kram Fisiologi -         Inflamasi -         Malabsorbsi -         Proses infeksi -         Iritasi -         Parasit

Batasan karakteristik -         Sedikitnya mengeluarkan tiga kali buang air besar yang cair per hari -         Suara pencernaan yang meningkat

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -             Bowel Elimination (eliminasi isi usus) Definisi: kemampuan saluran gastrointestinal untuk membentuk dan mengeluarkan tinja secara efektif -             Electrolyte and Acid-Base Balance (keseimbangan asam basa dan elektrolit) Definisi: keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam batas normal -             Fluid Balance (keseimbangan cairan) Definisi: keseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -             Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -             Symptom Severity (keparahan gejala) Definisi: memperluas atau mengamati perubahan yang kurang baik secara fisik, emosional, dan sosial

Kriteria hasil -           Warna, bau, dan lemak tinja dalam batas normal -           Tinja lunak dan berbentuk -           Tidak ada darah dalam tinja -           Mudah dan nyaman saat mengeluarkan tinja -           Tekanan darah, tekanan arteri (MAP), tekanan vena sentral dalam batas yang diharapkan/normal -           Nadi perifer teraba -           Tidak terjadi hipotensi postural -           Tidak terjadi suara nafas yang abnormal -           Berat badan stabil, mata tidak cekung -           Tidak haus yang abnormal, elektrolit serum, gravitasi urin spesifik dalam batas normal -           Membran  mukosa lembab -           Tidak terjadi demam -           Tekanan darah, urin output, hematokrit dalam batas normal -           Intensitas dan frekuensi munculnya gejala berkurang -           Klien merasa bebas dari ketidaknyamanan, takut, cemas -           Klien dapat istirahat

Nursing Intervention Classification (NIC) -         Diarrhea Management (manajemen diare) Definisi: mencegah dan meringankan diare -         Bowel Incontinence Care (perawatan inkontinensia isi usus): Encopresis Definisi: meningkatnya kontinensia bowel pada anak anak -         Bowel Management (manajemen isi usus) Definisi: membangun dan mempertahankan pola teratur defekasi -         Electrolyte Management (manajemen elektrolit) Definisi: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang abnormal atau tidak diharapkan -         Fluid/Electrolyte Management (manajemen cairan/elektrolit) Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan dan/atau elektrolit -         Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -         Fluid Monitoring (monitoring cairan) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan -         Medication Management (manajemen pengobatan) Definisi: memfasilitasi keamanan dan keefektifan penggunaan resep dan penggunaan obat yang berlebihan -         Medication Prescribing (meresepkan pengobatan) Definisi: meresepkan pengobatan untuk masalah kesehatan -         Perineal Care (perawatan perineal) Definisi: mempertahankan integritas kulit perineal dan mengurangi rasa tidak nyaman di area perineal -         Skin Surveilance (pemantauan kulit) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mempertahankan integritas kulit dan membran mukosa -         Weight Management (manajemen berat badan) Definisi: memfasilitasi mempertahankan berat badan yang optimal dan persentase lemak tubuh Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Evaluasi efek samping pengobatan -          Timbang berat badan secara teratur dan catat penurunannya -          Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi perut; catat apakah perut sering berbunyi -          Monitor abnormalitas elektrolit serum -          Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit -          Monitor vital sign -          Monitor kelembaban kulit dan membran mukosa -          Kaji perubahan motivasi makan klien 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Nilai pola defekasi klien dan suruh klien membuat catatan meliputi hal berikut: saat defekasi terjadi, rangsangan yang biasa untuk defekasi,; konsistensi, jumlah, dan frekuensi tinja; tipe, jumlah, dan waktu untuk mengkonsumsi makanan; masukan cairan; riwayat kebiasaan buang air besar dan penggunaaan laksatif; diet; pola olahraga; riwayat obstetri/ginekologi, pengobatan dan pembedahan; obat; perubahan dalam sensasi perianal; dan cara buang air besar yang ada -          Bantu klien mengurangi stres -          Kenali penyebab diare jika memungkinkan (misal viral, rotavirus, HIV; makanan; efek   obat-obatan; terapi radiasi; kekurangan gizi (protein); penyalahgunaan obat pencuci perut, stres) -          Pertahankan alirkan intravena -          Berikan cairan -          Jika klien mengalami diare yang encer, peningkatan suhu tubuh, kram perut, dan memiliki riwayat terapi antibiotik, pertimbangan kemungkinan infeksi Clostridium difficile -          Gunakan tindakan pencegahan standard saat merawat pasien yang mengalami diare infeksius; gunakan sarung tangan, dan mencuci tangan -          Ambil sampel tinja untuk menegakkan dan mendiagnosis adanya proses infeksius (misal ova dan parasit, infeksi C. difficile, pembiakan bakteri) -          Jika klien mengalami diare infeksius, hindari menggunakan obat yang memperlambat peristaltik -          Nilai dehidrasi dengan mengamati ketegangan kulit di atas sternum dan periksa alur melebar dari lidah. Perhatikan rasa haus yang berlebihan, demam, kepeningan, rasa pusing, palpitasi, kram yang berlebihan, berak berdarah, hipotensi, dan gejala shock -          Amati gejala kehilangan sodium dan potassium (misal kelelahan, kram perut atau kaki, disritmia). Catat hasil laboratorium elektrolit -          Monitor dan catat intake dan output; catat oliguria dan urin yang pekat. Ukur berat jenis soesifik urin jika memungkinkan -          Berikan air bersih selama diperbolehkan (misal soda bening, Jell O), sajikan suam-suam kuku -          Untuk anak-anak yang mengalami diare berikan cairan terapi rehidrasi oral (oralit) selama diperintahkan oleh dokter -          Jika diare berkaitan dengan kanker atau perawatan kanker, segera setelah infeksi penyebab diare disingkirkan, beri obat sesuai program terapi untuk menghentikan diare -          Jika terjadi diare kronis dan terjadi karena kekurangan gizi, konsultasikan dengan ahli gizi untuk makanan yang dianjurkan dan penggunaan formula terhidrolisa yang mungkin dalam mempertahankan nutrisi, sementara sistem gastrointestinal sembuh -          Anjurkan klien untuk makan dalam porsi kecil dan sering, anjurkan untuk mengkonsumsikan makanan yang biasanya menyebabkan konstipasi serta mudah dicerna (misal nanas, krakers, kue kering yang asin, nasi, kentang). Anjurkan klien menghindari produk susu, makanan berserat tinggi dan kafein (soda, teh, kopi, coklat) -          Sediakan pispot, toilet yang tersedia dengan mudah -          Jaga keutuhan kulit perirektal. Bersihkan dengan bahan pembersih ringan (pembersih kulit perineal), berikan salep pelindung pm/krim malam. Jika kulit masih terkelupas dan kering, oleskan pelembab/ wound hydrogel. Hindari pengguanaan rektal Foley kateter -          Jika klien mendapat makanan lewat selang, jangan menganggap hal ini merupakan penyebab diare. Lakukan penilaian yang lengkap untuk menegakkan penyebab lain, seperti efek obat, sorbitol dalam obat atau infeksi -          Jika pasien mendapat makanan lewat selang, anjurkan formula yang mengandung  bahan pengeras feces/bulking agent. Catat tetesan infus, dan cegah kontaminasi makanan dengan membersihkan botol setiap 8 jam dan menggantinya setiap 24 jam 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Mengajarkan kepada pasien cara mengurangi stres jika diperlukan -          Mengajarkan kepada keluarga mengenai fisiologi dari defekasi normal dan latihan toileting -          Mengajarkan dan menginstruksikan klien atau anggota keluarga untuk mencatat warna, volume, frekuensi, dan konsistensi tinja -          Menjelaskan pada klien dan/atau keluarga mengenai cara pemberian obat serta efek sampingnya -          menganjurkan menghindari kopi, rempah-rempah, produk susu dan makanan yang dapat mengiritasi atau merangsang sistem gastrointestinal -          mengajarkan metode minum obat anti diare yang benar, jelaskan efek sampingnya -          Jelaskan bagaimana cara mencegah penyebaran penyakit diare infeksius (misal mencuci tangan dengan cermat, penanganan dan penyimpanan makanan yang tepat) -          Bantu klien untuk menentukan stesor dan menyusun rencana pengurangan stres yang benar -          Ajarkan tanda-tanda dan gejala-gejala dehidrasi serta ketidakseimbangan elektrolit

3.  Diagnosa: KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

Definisi Penurunan cairan intravaskuler, intersisial, dan/atau intraseluler. Ini mengarah ke dehidrasi, kehilangan cairan dengan pengeluran sodium

Faktor yang berhubungan -         Kehilangan volume cairan secara aktif -         Kegagalan mekanisme pengaturan

Batasan karakteristik -         Kelemahan -         Haus -         Penurunan turgor kulit/lidah -         Membran mukosa/kulit kering -         Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi -         Pengisian vena menurun -         Perubahan status mental -         Penurunan haluaran urin -         Konsentrasi urin meningkat -         Temperatur tubuh meningkat -         Hematokrit meninggi -         Kehilangan berat badan seketika

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -         Electrolyte & Acid-Base Balance (keseimbangan asam basa) Definisi: -         Fluid Balance (keseimbangan cairan) Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -         Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -            Nutritional Status: Food and Fluid Intake (status nutrisi: intake makanan dan minuman) Definisi: jumlah makanan dan cairan yang masuk ke dalam tubuh selama 24 jam

Kriteria hasil -         Menpertahankan haluaran urin >1300 ml/hari (atau 30 ml/jam) -         Mempertahankan tekanan darah, nadi, dan suhu badan normal -         Mempertahankan turgor kulit yang elastis; kelembaban lidah dan membran mukosa; dan orientasi pada orang, tempat, dan waktu -         Menjelaskan penilaian bahwa dapat ditangani untuk mencegah kehilangan cairan -         Menggambarkan gejala yang mengindikasikan kebutuhan konsultsi dengan penyedia pelayanan kesehatan -         Tidak terjadi kehausan yang abnormal, mata cekung, kebingungan, bunyi nafas abnormal -         Elektrolit serum, hematokrit, das gravitasi urin spesifik dalam batas normal -         Teraba nadi perifer -         Berat badan stabil

Nursing Intervention Classification (NIC) -         Electrolyte Management (manajemen elektrolit) Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan -         Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -         Hypovolemi Management (manajemen hipovolemi) Definisi: memperluas volume cairan intravaskuler pada klien yang volumenya dikosongkan -         Intravenous (iv) Therapy (terapi intra vena) Definisi: memberikan atau memantau cairan intravena dan pengobatan -         Shock Management (manajemen shock): Volume Definisi: meningkatkan perfusi jaringan yang cukup untuk klien yang mengalami penurunan cairan intravena yang berat Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor abnormalitas elektrolit serum -          Monitor manifestasi ketidakseimbangan elektrolit -          Monitor berat badan harian untuk penyakit yang mendadak, khususnya penurunan output urin atau kehilangan cairan aktif -          Monitor total intake dan output cairan tiap 8 jam (atau setiap jam untuk pasien tidak stabil) -          Monitor tanda-tanda vital setiap 15 menit sampai 1 jam untuk pasien tidak stabil (setiap 4 jam untuk pasien stabil). Pertama observasi penurunan tekanan darah, kemudian hipotensi, takikardi, penurunan volume nadi, dan peningkatan atau penurunan suhu badan -          Cek tekanan darah ortostatik klien dengan posisi berbaring, duduk, dan berdiri -          Monitor turgor kulit non elastik, kehausan, lidah dan membran mukosa kering, lidah berkerut, kesulitan berbicara, kulit kering, mata cekung, kelemahan (khususnya bagian tubuh bagian atas), dan kebingungan -          Monitor tetesan infus, tanda dan gejala flebitis dan infeksi lokal -          Timbang berat badan secara teratur -          Monitor kehilangan cairan (misalnya perdarahan, muntah, diare, perspirasi, kesulitan mempertahankan intake oral, demam, diabetes tipe II, terapi diuretik, dan takipnea) -          Amati kecenderungan output tiap 3 hari; termasuk semua rute intake dan output dan mencatat warna dan gravitasi spesifik urin -          Monitor tanda dan gejala perdarahan persisten 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatanh terapeutik) -          Mempertahankan patensi terapi intra vena, lakukan infus dengan teknik steril -          Kalkulasi jumlah kebutuhan cairan berdasarkan permukaan dan luias luka bakar jika perlu -          Melihat tanda awal hipovolemia, termasuk kelemahan, kram otot, hipotensi postural -          Sediakan oral higiene dengan sering, minimal dua kali sehari (jika mulut kering dan nyeri, sediakan tiap jam meskipun pasien dalam kondisi terjaga -          Sediakan air segar dan cairan oral yang dipilih klien (dalam 24 jam [misalnya     1200 ml siang hari, 800 ml sore hari, 200 ml malam hari]); sediakan diet yang direkomendasikan; tawarkan makanan ringan (misal sering minum, buah-buahan segar, jus buah); instruksikan orang yang berarti untuk membantu klien makan jika diperlukan -          Sediakan air bebas dengan makanan selang jika diperlukan (50-100 ml tiap 4 jam) -          Istirahatkan bowel ketika klien muntah atau diare (misal membatasi intake makanan atau minuman ketika diperlukan, penurunan intake produk susu) -          Berikan terapi oral pengganti jika diinstruksikan dengan larutan glukosa elektrolit ketika klien mempunyai diare akut atau mual/muntah. Berikan sedikit tapi sering -          Berikan antidiare dan anti emetik jika dibutuhkan -          Jika klien menghendaki  cairan pengganti intra vena, atur tetesan yang pelan secara konstan -          Bantu pemindahan jika klien mengalami hipotensi postural -          Pelihara integritas kulit -          Klarifikasi instruksi pemberian terapi intravena -          Menginstruksikan kepada klien untuk menghindari sering mengubah posisi, terutama dari posisi telentang ke duduk atau berdiri -          Berikan transfusi darah jika perlu 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Instruksikan klien untuk menghindari perubahan posisi yang sering, terutama dari telentang ke posisi duduk atau berdiri -          Ajarkan klien dan keluarga tentang diet dan minuman -          Ajarkn klien dan keluarga cara mengukur dan mencatat intake dan output secara akurat -          Ajarkan klien dan keluarga cara mengatasi hipovolemia dan mencegah kehilangan volume cairan -          Instruksikan klien dan keluarga mengenai tanda-tanda kekurangan volume cairan yang mengindikasikan pergi ke petugas pelayanan kesehatan

4.  Diagnosa: KELEBIHAN VOLUME CAIRAN

Definisi Retensi cairan isotonik meningkat

Faktor yang berhubungan -         Mekanisme pengaturan melemah -         Asupan cairan berlebihan -         Asupan natrium berlebihan

Batasan karakteristik -         Berat badan meningkat dalam waktu yang singkat -         Asupan berlebihan dibandingkan output -         Tekanan darah berubah, tekanan arteri pulmonlis berubah, peningkatan CVP -         Edema, kemungkinan berkembang ke anasarka -         Distensi vena jugularis -         Perubahan pada pola nafas, dispnea/sesak nafas, ortopnea, suara nafas abnormal (rales dan krakles), kongestif/kemacetan paru, efusi pleura -         Hemoglobin dan hematokrit menurun, perubahan elektrolit, khususnya perubahan berat jenis -         Suara jantung S III -         Refleks hepatojugularis positif -         Oliguria, azotemia -         Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -         Electroliyte and Acid-Base Balance (keseimbangan elektrolit dan asam-basa) Definisi: -         Fluid Balance (keseimbangan cairan) Definisi: ketidakseimbangan cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh -         Hydration (hidrasi) Definisi: jumlah cairan di intraseluler dan ekstraseluler yang merupakan bagian dari tubuh

Kriteria hasil -         Bebas dari edema, efusi, anasarka, kelebihan berat badan -         Mempertahankan bunyi paru yang bersih; tidak ada dispnea atau ortopnea -         Bebas dari distensi vena jugularis, refleks hepatojugular positif, suara gallop ritmik -         Mempertahankan CVP, kardiak output, dan tanda vital normal -         Mempertahankan haluaran urin 500 ml dari intake dan osmolalitas urin dan gravitasi spesifik normal -         Bebas dari kurang istirahat, kecemasan, atau kebingungan -         Menjelaskan penilaian yang dapat digunakan untuk menangani atau mencegah kelebihan volume cairan, khususnya pembatasan cairan dan diet, dan pengobatan -         Mendeskripsikan gejala yang mengindiksikan kebutuhan konsul dengan penyedia pelayanan kesehatan

Nursing Intervention Classification (NIC) -         Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: meningkatkan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -         Fluid Monitoring (monitor cairan) Definisi: Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan -         Electrolyte Management (manajemen elektrolit) Defisit: meningkatkan keseimbangan elektrolit dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh kadar serum elektrolit yang normal atau tidak diharapkan -         Electrolyte Monitoring (monitor elektrolit) Defisit: peningkatan keseimbangan elektrolit dan pencegahan komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas dan tingkat elektrolit serum yang tidak diharapkan -         Fluid/Electrolyte Management (manajemen cairan/elektrolit) Defisit: Definisi: mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh gangguan tingkat cairan dan/atau elektrolit -         Shock Prevention (pencegahan shock) Definisi: mendeteksi dan menangani klien yang berisiko mengalami shock yang mengancam -         Temperature Regulation (pengaturan suhu) Definisi: mencapai dan/atau mempertahankan suhu tubuh dalam rentang yang normal -         Vital Sign Monitoring (monitor tanda vital) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data kardiovaskuler, respirasi, dan suhu tubuh untuk menentukan dan mencegah komplikasi Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor status hidrasi -          Monitor lokasi dan perluasan edema -          Monitor berat badan dan peningkatannya secara mendadak -          Monitor bunyi paru (krakles), usaha nafas, ortopnea -          Dengan tinggi kepala tempat tidur 30-45 derajat, monitor distensi vena jugularis pada sisi kanan; kaji refleks positif hepatojugularis -          Monitor central venous pressure (CVP), mean arterial pressure (MAP), pulmonary artery pressure (PAP), pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -          Monitor tanda vital, irama gallop -          Monitor penurunan osmolalitas serum, sodium serum, BUN/rasio kreatinin, dan hematokrit -          Monitor intake dan output makanan dan minuman -          Monitor istirahat, keceMasan, atau kebingungan klien -          Monitor kondisi yang meningkatkan risiko klien kelebihan cairan -          Monitor albumin serum -          Monitor efek diuretik; hipotensi ortostatik (terutama jika klien juga mendapat ACE inhibitor), dan keseimbangan elektrolit dan metabolik (hiponatremia, hipokalsemia, hipomagnesemia, hiperuresemia, dan alkalosis metabolik) -          Observasi hipokalemia jika klien mendapat loop atau diuretik thiazide -          Observasi hiperkalemia jika klien mendapat diuretik potassium 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Pasang kateter urin jika perlu -          Catat dan laporkan jika ada peningkatan CVP, MAP, PAP, pulmonary capillary wedge pressure, dan kardiak output -          Catat adanya penurunan tekanan darah, takikardi, dan takipnea -          Batasi diet sodium jika perlu dan diinstruksikan dokter -          Memberikan makanan tinggi protein jika perlu -          Memberikan diuretik jika perlu -          Batasi intake cairan jika diinstruksikan, terutama jika sodium serum rendah -          Mengatur tetesan infus dengan hati-hati -          Menyediakan waktu istirahat yang cukup -          Meningkatkan bogy image dan harga diri -          Konsultasi dengan dokter tentang tanda dan gejala kelabihan volumew cairan 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Mengajarkan klien/keluarga untuk membatasi cairan

5.  Diagnosa: RETENSI URIN

Definisi Pengosongan kandungan kemih yang tidak sempurna

Faktor yang berhubungan -       Halangan -       Tekanan uretra tinggi karena kelemahan destrusor -       Hambatan lengkung refleks -       Spinkter yang kuat/kaku

Batasan karakteristik -       Distensi kandung kemih -       Sedikit, sering kencing atau tidak adanya urin yang keluar -       Urin jatuh menetes (menitik) -       Disuria -       Inkontinensia overflow -       Urin residual -       Sensasi penuh dari kandung kemih

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Urinary Continence (kontinensia urin) Definisi: kontrol eliminasi urin -       Urinary Elimination (eliminasi urin) Definisi: kemampuan.....

Kriteria hasil -       Pengeluaran urin dapat diprediksi -       Dapat secara sempurna dan teratur mengeluarkan urin dari kandung kemih; mengukur volume residual urin <150-200 ml atau 25% dari total kapasitas kandung kemih (volume urin yang sudah keluar ditambah volume urin residual) -       Mengoreksi atau menurunkan gejala obstruksi -       Menoreksi atau meringankan gejala iritasi -       Klien bebas dari kerusakan saluran kemih bagian atas

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Urinary Chateterization (kateterisasi urin) Definisi: memasukkan kateter ke dalam kandung kemih secara temporer atau permanen -       Urinary Retention Care (perawatan retensi urin) Definisi: membantu membebaskan dari distensi kandung kemih -       Bladder Irrigation (irigasi kandung kemih) Definisi: memasukkan larutan ke dalam kandung kemih untuk mengosongkan atau pengobatan -       Fluid Management (manajemen cairan) Definisi: peningkatan keseimbangan cairan dan mencegah komplikasi yang diakibatkan oleh abnormalitas cairan atau kadarnya tidak sesuai harapan -       Fluid Monitoring (monitor cairan) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data klien untung mengatur keseimbangan cairan -       Urinary Chateterization (kateterisasi urin): Intermitten Definisi: penggunaaan kateter secara rutin periodik untuk mengosongkan kandung kemih -       Urinary Elimination Management (manajemen eliminasi urin) Definisi: mempertahankan pola eliminasi urin yang optimal Intervensi 1.        Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Inspeksi, perkusi, auskultasi perut bagian bawah untun mengetahui adanya retensi urin -          Kaji tingkat retensi dan pengaruhnya pada kualitas hidup dengan menggunakan skor gejala seperti AUA Prostate Symptome Score 2.        Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Memfokuskan pada riwayat urinari terutama pada karakter dan durasi gejala urinari bagian bawah, ingatlah bahwa gejala obstruksif atau iritatif pengosongan tidaklah mendiagnosis retensi urin -          Bertanya kepada klien mengenai faktor risiko retensi urin, termasuk: §   Gangguan merasakan sacral spinal cord seperti injuri spinal cord vertebrae T12 sampai L2, masalah diskus, sindrom cauda equina, tabes dorsalis §   Injuri neurologis akut yang menyebabkan kehilangan secara tiba-tiba seperti shock spinal §   Gangguan metabolik seperti diabetes melitus, alkoholisme kronis, dan kondisi yang dihubungkan dengan poliuri dan polineuropati perifer §   Keracunan logam berat (timah hitam, merkuri) yang menyebabkan polineuropati perifer §   AIDS stadium lanjut §   Pengobatan, termasuk antispasmodik/parasimpatholitik, alpha adrenergik, antidepresan, sedatif, narkotik, pengobatan psikotropik, obat illicit §   Pembedahan yang memerlukan general atau spinal anestesi §   Pola buang air besar, riwayat pengerasan tinja, enkopresis -          Melakukan pengkajian fisik termasuk integritas kulit perineal -          Melakukan uji neurologi termasuk sensasi dan refleks bulbocavernosus -          Melakukan tes vaginal vault pada wanita, atau uji digital rektal pada pria -          Menentukan volume residual urin dengan cara memasang kateter segera setelah buang air kecil -          Lengkapi catatan mengenai kandung kemih, termasuk pola buang air kecil, pola kehilangan urin, nokturia, volume dan tipe cairan yang dikonsumsi dalam 3-7 hari -          Konsultasikan dengan dokter mengenai eliminasi atau peubahan pengobatan yang bisa diamati dari produk dan eksaserbasi retensi urin 3.        Health education (pendidikan kesehatan) -          Mengajarkan pasien dari tanda gejala yang ringan sampai berat tentang tanda dan gejala obstruksi -          Mengajarkan pada klien tentang retensi urin dan pengosongan tidak teratur dengan mengeluarkan dengan jam yang terjadwal -          Menganjurkan klien laki-laki dengan retensi urin yang dikaitkan dengan BPH untuk menghindari faktor risiko yang berkaitan dengan retensi urin akut, termasuk: §   Menghindari penggunaan dekongestan (alpha adrenergic agonist) §   Menghindari obat-obat diet (yang sering terdiri dari alpha adrenergic agonist) §   Mendiskusikan masalah pengosongan kandung kemih dengan penyedia pelayanan kesehatan sebelum memulai penggunaan pengobatan yang diresepkan §   Setelah terpapar udara dingin, hangatkan badan sebelum berusaha buang air kecil -          Mengajarkan pada klien yang tidak dapat mengeluarkan urin dengan cara: §   Minum teh atau kopi hangat §   Buang air kecil pada tempat yang terjaga privasinya §   Jika tidak dapat buang air kecil dalam 6 jam, atau terjadi distensi kandung kemih menyebabkan nyeri, segera rujuk ke perawatan emergensi

6.  Diagnosa: KOPING TIDAK EFEKTIF

Definisi Ketidakmampuan untuk membentuk penilaian yang benar dari stressor, pemilihan respon tidak adekuat, dan/atau ketidakmampuan untuk menggunakan sumber-sumber yang tersedia

Faktor yang berhubungan -        Perbedaan gender dalam strategi koping -        Tingkat percaya diri tidak adekuat dalam kemampuan koping -        Ketidakpastian -        Dukungan sosial tidak adekuat yang dibentuk dari karakteristik atau hubungan -        Tingkat kontrol persepsi tidak adekuat -        Derajat pengobatan tingkat tinggi -        Krisis situasional atau maturasional -        Gangguan dalam pola penurunan ketegangan -        Kesempatan untuk mengantisipasi stresor tidak adekuat -        Ketidakmampuan untuk menyimpan energi yang adaptif -        Gangguan dalam pola penilaian terhadap terapi

Batasan karakteristik -        Gangguan tidur -        Penyalahgunaan bahan kimia -        Penurunan penggunaan dukungan sosial -        Konsentrasi yang buruk -        Kelelahan -        Penyelesaian masalah tidak efektif -          Mengeluhkan ketidakmampuan koping atau ketidakmampuan untuk meminta bantuan -          Ketidakmampuan memenuhi kebutuhan dasar -          Perilaku merusak terhadap diri dan orang lain -          Ketidakmampuan memenuhi harapan peran -          Tingkat kesakitan/penyakit yang tinggi -          Perubahan dalam pola komunikasi -          Mengambil risiko -          Menggunakan bentuk koping yang menghalangi/mengganggu perilaku adaptif -          Kurangnya perilaku yang bertujuan langsung/resolusi masalah, termasuk ketidakmampuan untuk merawat, dan kesulitan mengorganisasikan informasi

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -         Coping (koping) Definisi: mengatur stresor -         Decision Making (membuat keputusan) Definisi: kemampuan untuk memilih diantara dua pilihan atau lebih -         Impulse Control (control impuls) Definisi: restrain pada tingkah laku kompulsif atau impulsif -         Information Processing (proses informasi) Definisi: kemampuan untuk meminta, mengorganisasi, dan menggunakan informasi

Kriteria hasil -           Mengungkapkan kemampuan untuk menaggulangi dan meminta bantuan jika perlu -           Menunjukkan kemampuan untuk memecahkan masalah dan ikut serta bermasyarakat -           Mempertahankan bebas dari perilaku yang destruktif pada diri sendiri maupun orang lain -           Mengkomunikasikan kebutuhan dan berunding dengan orang lain untuk memenuhi kebutuhan -           Mendiskusikan bagaimana tekanan kehidupan yang ada melebihi strategi penanggulangan yang normal -           Menemukan kecepatan penyakit dan kecelakaan tidak melebihi tingkat perkembangan dan usia

Nursing Interventian Classification (NIC) -            Decision Making Support (dukungan pembuatan keputusan) Definisi: menyediakan informasi dan dukungan untuk pasien yang membuar keputusan mengenai perawatan kesehatan -            Coping Enhancement (peningkatan koping) Definisi: membantu klien beradaptasi terhadap stres, perubahan, atau perawatan yang mencampur antara kebutuhan hidup dan peran Intervensi   1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor risiko membahayakan diri atau orang lain dan tangani secara tepat -          Amati penyebab tidak efektifnya penaggulangan seperti konsep diri yang buruk, kesedihan, kurangnya ketrampilan dalam memecahkan masalah, kurangnya dukungan, atau perubahan yang ada dalam hidup. -          Amati kekuatan seperti kemampuan untuk menceritakan kenyataan dan mengenali sumber tekanan   2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi keperawatan terapeutik) -          Bantu pasien menentukan tujuan yang realistis dan mengenali ketrampilan dan pengetahuan pribadi -          Gunakan komunikasi empatik, dan dorong pasien/keluarga untuk mengungkapkan ketakutan, mengekspresikan emosi, dan menetapkan tujuan -          Anjurkan pasien untuk membuat pilihan dan ikut serta dalam perencanaan perawatan dan aktivitas yang terjadwal -          Berikan aktivitas fisik dan mental yang tidak melebihi kemampuan pasien (misal bacaan, televisi, radio, ukiran, tamasya, bioskop, makan keluar, perkumpulan sosial, latihan, olahraga, permainan) -          Jika memiliki kemampuan fisik, anjurkan latihan aerobik yang sedang -          Gunakan sentuhan dengan izin. Berikan pasien pijatan punggung berupa usapan perlahan dan berirama dengan tangan. Gunakan 60 kali usapan dalam semenit selama 3 menit pada luasan 2 inchi pada kedua sisi mulai dari daerah atas ke bawah -          Diskusikan perubahan dengan pasien -          Diskusikan tentang kemampuan pasien/keluarga mengubah situasi atau kebutuhan untuk menerima situasi -          Gunakan pendengaran dan penerimaan aktif  dalam membantu pasien mengekspresikan emosi seperti mengangis, bersalah, dan rasa marah (dalam batasan yang tepat) -          Hindari penenangan yang salah; berikan jawaban jujur dan berikan hanya informasi yang diminta -          Dorong pasien untuk menggambarkan tekanan yang dihadapi sebelumnya dan mekanisme penganggulangan yang digunakan -          Dukunglah perilaku penanggulangan; berikan pasien waktu untuk bersantai -          Bantu pasien untuk menjelaskan arti gejala yang mereka miliki -          Anjurkan penggunaan relaksasi perilaku kognitif (misal terapi musik, guided imagery) -          Gunakan teknik selingan selama prosedur yang menyebabkan klien merasa ketakutan -          Gunakan cara menghilangkan kepekaan yang sistematis ketika memperkenalkan orang-orang baru, tempat, atau prosedur yang mungkin menyebabkan ketakutan dan merubah penanggulangan -          Berikan pasien/keluarga video tentang prosedur yang menakutkan untuk dilihat sebelum prosedur dilaksanakan -          Tunjukkan konseling selama diperlukan   3.       Health education (pendidikan kesehatan) -        Ajarkan klien cara mengatasi masalah. Tentukan pada mereka penyebab dan masalah dan tulis keuntungan dan kerugian dari pilihan mereka -        Berikan informasi kepada keluarga yang menyangkut pengobatan -        Ajarkan teknik relaksasi -        Anjurkan untuk mendengarkan musik, ajarkan guided imagery -        Jalin kedekatan dengan klien untuk mengembangkan instrumen pendidikan yang bertujuan untuk meningkatkan strategi koping -        Ajarkan pada klien tentang sumber-sumber yang tersedia di komunitas (terapis, konselor) -        Berikan informasi perihal perawatan sebelum perawatan diberikan

7.  Diagnosa:  INTOLERANSI AKTIVITAS

Definisi: Ketidakcukupan energi fisiologis atau psikologis untuk menyelesaikan aktivitas sehari hari

Batasan karakteristik: -       Laporan verbal mengenai kelelahan -       Nadi atau tekanan darah yang abnormal setelah beraktivitas -       Perubahan gelombang EKG merefleksikan iskemi atau aritmia, dyspnea  -       Ketidaknyamanan saat beraktivitas

Faktor yang berhubungan: -       Bed rest atau immobilitas -       Kelemahan umum -       Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen -       Gaya/pola hidup yang meneta

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Tolerance activity (toleransi aktivitas) Definisi: respon terhadap konsumsi energi dari gerakan tubuh yang dilibatkan dalam kegiatan sehari hari yang diinginkan atau dibutuhkan. -       Energy conservation (konservasi energi) Definisi : mengembangkan manajemen aktif energi untuk memulai dan mempertahankan aktivitas -       Defence (ketahanan) Definisi: meningkatkan energi yang memungkinkan seseorang untuk melakukan aktivitas -       Self care (perawatan diri): ADL Definisi: kemampuan untuk melakukan aktivitas yang dibutuhkan untuk berfungsi di rumah ataupun masyarakat

Kriteria hasil: -       Berpartisipasi dalam aktivitas yang diperbolehkan dengan peningkatan denyut jantung, tekanan darah, dan frekuensi nafas yang relevan, EKG dalam batas normal. -       Menyatakan gejala efek samping latihan dan melaporkan serangan gejala secepatnya. -       Mempertahankan warna kulit normal, kulit tetap hangat dan kering saat aktivitas. -       Mendemonstrasikan peningkatan toleransi terhadap aktivitas.

Nursing Intervention Classification (NIC): -       Energy management (manajemen energi) Definisi : mengatur energi yang digunakan untuk menangani atau mencegah kelelahan dan mengoptimalkan fungsi. -       Activity therapy (terapi aktivitas) Definisi : anjuran dan bantuan dalam aktifitas spesifik baik fisik, kognitif, sosial dan spiritual untuk meningkatkan rentang, frekuensi atau durasi dari aktivitas individu atau grup Intervensi : 1.    Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Menentukan penyebab intoleransi aktivitas (lihat faktor yang berhubungan) dan tentukan apakah penyebabnya fisik, psikologis, atau motivasi -          Kaji pasien setiap hari terhadap kesesuaian aktivitas dan program bed rest -          Monitor dan catat kemampuan klien dalam mentoleransi aktivitas, catat nadi, TD, monitor pola nafas, dispnea, penggunaan otot bantu pernafasan dan warna kulit sebelum dan setelah aktivitas. 2.    Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Mimimalkan penurunan kondisi kardiovaskuler dengan memposisikan pasien mendekati posisi tegak jika memunngkinkan beberapa kali dalam sehari. -          Jika mungkin, tingkatkan aktivitas bertahap, memberikan kesempatan pada klien untuk berpartisipasi dalam pengaturan posisi, berpindah dan perawatan diri -          Pastikan klien merubah posisi secara perlahan -          Ketika klien bangun, observasi gejala intoleransi seperti nausea, pucat, pusing, penglihatan kabur, dan perubahan kesadaran atau lebih baik di cek tanda vitalnya -          Lakukan latihan rang of motion (ROM) jika klien tidak mampu mentoleransi aktivitas -          Rujuk klien ke fisioterapi untuk membantu meningkatkan tingkat aktivitas dan kekuatan -          Instruksikan klien untuk menghentikan aktivitas secepatnya dan laporkan kepada dokter jika ada gejala sbb: munculnya atau peningkatan frekuensi ketidaknyamanan, tekanan pada dada, punggung, leher, dagu, bahu, atau lengan -          Berikan periode istirahat sebelum dan sesudah periode latihan yang direncanakan seperti: makan, mandi, pengobatan, dan aktivitas fisik -          Observasi dan catat integritas kulit beberapa kali sehari -          Kaji adanya inkontinensia urin berhubungan dengan kemampuan fungsional. Kaji kemampuan kemandirian untuk pergi ke toilet dan mengganti dan mengatur pakaian -          Kaji adanya konstipasi -          Rujuk ke ahli gizi untuk mengkaji kebutuhan nutrisi berhubungan dengan intoleransi aktivitas -          Rujuk klien jantung ke rehabilitasi jantung untuk bantuan dalam mengembangkan pedoman latihan yang aman berdasarkan tes dan pengobatan -          Pastikan bahwa pasien dengan masalah pernafasan kronis dilakukan tes saturasi oksigen saat latihan -          Monitor respon klien COPD terhadap aktivitas dengan mengobservasi gejala intoleransi pernafasan seperti: peningkatan dispnea, hilangnya kemampuan untuk mengontrol pernafasan teratur, penggunaan otot bantu nafas, perubahan kulit seperti pucat dan sianosis -          Instruksikan dan bantu pasien COPD dengan menggunakan tehnik pernafasan terkontrol seperti : mengerucutkan bibir dan pernafasan diafragma -          Ciptakan dukungan emosional dan dukungan kepada klien untuk meningkatkan aktivitas bertahap -          Rujuk klien COPD ke program rehabilitasi pulmonal -          Observasi nyeri sebelum aktivitas. Jika mungkin terapi nyeri sebelum aktivitas, dan pastikan klien tidak tersedasi berat -          Sediakan peralatan bantu yang dibutuhkan sebelum memindahkan pasien seperti walker, kruk, kursi roda, dan lain lain -          Gunakan walking belt ketika memindahkan pasien yang tidak dapat berdiri -          Diskusikan dengan klien untuk menciptakan tujuan yang menguntungkan  yang dapat meningkatkan tingkat aktivitas 3.    Health education (pendidikan kesehatan) -          Instruksikan klien tentang rasional dan teknik untuk menghindari intoleransi aktivitas -          Ajrkan klien penggunaan tehnik mengontrol pernafasan dengan aktivitas -          Ajarkan klien pentingnya dan metode batuk, membersihkan sekresi -          Instruksikan klien penggunaan teknik relaksasi selama aktivitas -          Bantu klien dengan konservasi energi dan teknik kerja dalam ADL -          Ajarkan klien pentingnya nutrisi seimbang -          Jelaskan pada klien tanda intoleransi aktivitas, mencakup gejala yang harus dilaporkan ke dokter -          Jelaskan pada klien bagaimana menggunakan alat bantu atau obat sebelum atau selama aktivitas -          Bantu klien membuat catatan aktivitas untuk mencatat aktivitas dan toleransi aktivitas

8.  Diagnosa: BERSIHAN JALAN NAFAS TIDAK EFEKTIF

Definisi: Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas

Batasan Karakteristik : -       Dispneu, penurunan suara nafas -       Orthopnea -       Sianosis -       Kelainan suara nafas (rales, wheezing) -       Kesulitan berbicara -       Batuk, tidak efektif atau tidak ada -       Mata melebar -       Produksi sputum -       Gelisah -       Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan : -       Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi -       Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma -       Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jaln nafas

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Respiratory Status: Ventilation (status pernafasan: ventilasi) Definisi: gerakan udara keluar dan masuk paru paru -       Respiratory Status: Airway Patency (status pernafasan: bersihan jalan nafas) Definisi: peningkatan aliran trakheobronkial tetap terbuka -       Aspiration Control (kontrol aspirasi) Definisi: tindakan personal untuk mencegah aliran cairan atau benda padat masuk ke dalam paru paru

Kriteria Hasil : -       Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dipsnea -       Menunjukkan jalan nafas yang paten -       Mampu mengidentifikasi dan mencegah faktor yang dapat menghambat jalan nafas

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Airway Management (Manajemen Jalan Nafas) Definisi: Mempertahankan kepatenan jalan nafas -       Airway Suctioning ( Suksioning Jalan Nafas) Definisi: mengeluarkan sekret atau mukus dari jalan napas dengan menggunakan kateter suksion dimasukkan melalui mulut pasien dan/ atau ke dalam trakea -       Cough Enhancement (Penguatan Batuk) Definisi: peningkatan menarik nafas dalam oleh pasien dengan peningkatan tekanan intra thorakal yang tinggi dan tekanan dibawah parenkim paru untuk mengeluarkan udara dengan kuat Intervensi : 1.       Ongoing assesment (pengkajian ulang) -          auskultasi suara nafas -          Monitor pola nafas, meliputi frekuensi, dalamnya, dan usaha nafas -          Monitor nilai gas dan saturasi oksigen jika tersedia 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Posisikan klien untuk mengoptimalkan respirasi misal dengan mengevaluasikan kepala TT 45 derajat dan ubah posisi tiap 2 jam -          Jika klien memiliki penyakit paru unilateral, berikan posisi semi fowler dengan posisi lateral (dengan elevasi 10-15 derajat dan good lung down) selama 60-90 menit. Metode ini di kontraindikasikan untuk klien dengan abses pulmonal atau hemoragi atau dengan empisema interstitial -          Bantu klien untuk latihan nafas dalam, dan melakukan batuk terkontrol. Bantu klien bernafas dalam, menahan nafas beberapa detik, dan batuk dua atau tiga kali dengan mulut terbuka ketika mengencangkan otot perut atas -          Jika klien memiliki COPD, bantu klien menggunakan ”huff cough”. Klien batuk beberapa kali ketika mengatakan kata ”huff” -          Dukung klien menggunakan spirometer insentif -          Bantu membersihkan sekresi dari faring dengan menawarkan tisu dan suksion mulut danfaring jika perlu. Jangan lakukan suksion nasotrakheal -          Obserevasi sputum, catat warna, bau, dan jumlah -          Ketika melakukan suksion endotrakheal tube atau trakheostomi tube untuk klien dengan ventilator, lakukan hal berikut: catat hasil batuk dan suksioning, terutama toleransi klien dan karakteristik sekresi seperti: warna, bau, dan jumlah -          Lakukan perawatan mulut setiap 4 jam -          Dukung untuk melakukan aktivitas dan berpindah sesuai toleransi. Jika mungkin memindahkan klien, ubah posisi setiap 2 jam -          Dorong untuk meningkatkan intake cairan sampai 3 L per hari jika tidak ada kontraindikasi -          Berikan oksigen sesuai order -          Berikan pengobatan seperti bronkodilator atau steroid inhaler sesuai order -          Lakukan postural drainage, perkusi dan vibrasi sesuai order -          Rujuk ke terapi pernafasan untuk penanganan lebih lanjut 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan tentang pentingnya tidak merokok. Harus agresif dalam menyarankan, minta untuk membuat hari untuk mengurangi rokok, dan rekomendasikan terapi pengganti terapi. Rujuk ke program berhenti merokok -          Ajarkan klien bagaimana menggunakan peak expiratory flow rate(PEFR) jika diorderkan dan kapan harus mencari pertolongan jika hasil PEFR menurun -          Ajarkan pada klien bagaimana tehnik nafas dalam dan batuk efektif -          Ajarkan klien atau keluarga untuk mengidentifikasi dan menghindari faktor spesifik yang mengeksaserbasi bersihan jalan nafas tak efektif, meliputi alergen, dan merokok atau terpapar rokok -          Ajari klien dan keluarga tentang perubahan signifikan karakteristik sputum, meliputi warna, karakter, jumlah, dan bau -          Ajari klien dan keluarga kebutuhan untuk mengkonsumsi antibiotik sampai habis

9.  Diagnosa: CEMAS

Definisi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon otonom (sumber tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan   adanya ancaman yang akan datang dan memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Faktor yang berhubungan: -       Perpapar racun -       Konflik yang tidak disadari tentang nilai-nilai utama/tujuan hidup -       Keturunan/herediter -       Kebutuhan tidak terpenuhi -       Transmisi interpersonal -       Krisis situasional/maturasional -       Ancaman kematian -       Ancaman terhadap konsep diri -       Stress -       Penyalah gunaan obat -       Perubahan dalam: status peran, status kesehatan, pola interaksi, fungsi peran, lingkungan, status ekonomi

Batasan karaktersistik : Perilaku -       Produktivitas berkurang -       Sikap kewaspadaan  -       Kontak mata yang buruk -       Gelisah -       Pandangan sekilas -       Pergerakan yang tidak berhubungan, (misal : berjalan dengan menyeret kaki, pergelangan tangan/lengan) -       Menunjukkan perhatian seharusnya dalam kejadian hidup -       Insomnia -       Resah Afektif -       Penyesalan -       Irritable -       Kesedihan yang mendalam -       Ketakutan -       Gelisah, gugup -       Mudah tersinggung -       Rasa nyeri hebat dan menetap -       Ketidakberdayaan meningkat -       Membingungkan -       Ketidaktentuan -       Peningkatan kewaspadaan -       Fokus pada diri -       Perasaan tidak adekuat -       Ketakutan -       Distress -       Kekhawatiran, prihatin -       Cemas Fisiologis: -       Suara gemetar -       Gemetar, tangan tremor -       Goyah -       Respirasi meningkat (simpatis) -       Keinginan kencing (parasimpatis) -       Nadi meningkat (simpatis) -       Pupil dilatasi (simpatis) -       Reflek meningkat (simpatis) -       Nyeri abdomen (parasimpatis) -       Gangguan tidur (parasimpatis) -       Perasaan geli pada ekstrimitas (parasimpatis) -       Peningkatan aktivitas kardiovaskuler (simpatis) -       Berkeringat banyak -       Wajah tegang -       Anorexia (simpatis) -       Jantung berdetak kuat (simpatis) -       Diare (parasimpatis) -       Keragu-raguan dalam berkemih (parasimpatis) -       Kelelahan (Simpatis) -       Mulut kering (simpatis) -       Kelemahan (simpatis) -       Pulsasi menurun (paarasimpatis) -       Wajah kemerahan (simpatis) -       Vasokontriksi superficial (simpatis) -       Twicthing (simpatis) -       Penurunan tekanan darah (parasimpatis) -       Mual (parasimpatis) -       Sering kencing (parasimpatis) -       Pusing (parasimpatis) -       Kesulitan bernafas (simpatis) -       Meningkatnya tekanan darah (simpatis)

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Anxiety Control (kontrol kecemasan) Definisi: tindakan personal untuk menghilangkan atau mengurangi perasaan kuatir dan tertekan/tegang terhadap sumber yang tidak jelas. -       Aggression Control (kontrol agresi) Definisi: penahanan diri terhadap perilaku merusak atau dorongan untuk berperang dengan orang lain. -       Coping (koping) Definisi: mengatur stresor -       Impulse Control (kontrol impuls) Definisi: pengendalian diri terhadap perilaku kompulsif atau impulsif.

Kriteria Hasil : -       Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas -       Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas -       Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal -       Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. -       Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir -       Menunjukkan peningkatan fokus eksternal

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Anxiety reduction (pengurangan cemas) Definisi: meminimalkan rasa takut, cemas, merasa dalam bahaya atau ketidaknyamanan terhadap sumber yang tidak diketahui -       Coping enhancement (penguatan koping) Definisi: membantu pasien untuk beradaptasi dalam menerima stresor, perubahan, atau ancaman yang mempengaruhi pemenuhan kebutuhan hidup atau peran Intervensi : 1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Gunakan kehadiran, sentuhan (dengan ijin), pengungkapan untuk mengingatkan klien bahwa mereka tidak sendiri dan untuk mendorong pengekspresian atau klarifikasi kebutuhan, perhatian, ketidak tahuan, dan pertanyaan -          Terima koping defens pasien, jangan menentang, mendebat atau menyangkal -          Ijinkan dan dukung reaksi personal klien atau ekspresi nyeri, ketidaknyamanan, atau ancaman terhadap kesejahteraan -          Bantu klien mengidentifikasi penyebab kecemasan yang mengindikasikan intervensi -          Jika respon situasional rasional, gunakan empati untuk mendukung klien menginterpretasikan gejala kecemasan sebagai sesuatu yang normal -          Jika pemikiran tidak rasional atau ketakutan muncul, tawarkan pada klien informasi yang akurat dan dukung untuk membicarakan tentang makna kejadian yang berkontribusi terhadap kecemasan -          Dukung klien untuk menggunakan tehnik bicara pada diri sendiri yang positif seperti ”cemas tidak akan membunuhku, aku dapat melakukan hal ini dalam satu langkah, sekarang aku butuh bernafas dan peregangan.” -          Hindari menjanjikan sesuatu yang berlebihan, ini mungkin menyebabkan kekuatiran -          Intervensi jika mungkin untuk menghilangkan sumber kecemasan -          Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan -          Gali ketrampilan koping sebelumnya yang digunakan oleh untuk mengatasi kecemasan, dukung ketrampilan itu dan gali cara yang lain -          Lakukan pijat punggung untuk mengurangi kecemasa -          Lakukan pemijatan sebelum prosedur dijalankan untuk menurunkan kecemasan -          Gunakan sentuhan terapeutik dan tehnik sentuhan penyembuhan -          Berikan klien sarana untuk mendengarkan musik pilihan mereka. Berikan tempat yang tenang dan anjurkan pasien untuk mendengarkan selama 20 menit -          Untuk pasien yang mengalami kecemasan sebelum operasi, berikan musik pilihan untuk didengarkan -          Terapi dengan bantuan binatang dapat dimasukkan dalam perawatan pasien peri operatif -          Kesampingkan penghilangan alkohol, obat penenang atau rokok jika menjadi penyebab kecemasan -          Kenali dan batasi, hentikan, atau waspada terhadap penggunaan beberapa stimulan seperti kafein, nikotin, teofilin, terbutalin, sulfate, amphetamine, dan kokain 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan pasien dan keluarga tentang gejala kecemasan -          Karena perawatan di ruang ICU lebih pendek, sediakan informasi pembelajaran tertulis yang selalu tersedia bagi klien ketika mereka harus dipindahkan -          Bantu pasien untuk menjelaskan tingkat kecemasan (mulai dari yangdapat ditoleransi sampai tidak dapat di toleransi) dan dipilih intervensi yang tepat -          Pertimbangkan pemberian resep obat anti cemas bagi klien yang menderita panik disease yang dikaitkan dengan kecemasan. Panic disease mungkin dapat ditangani dengan obat, intervensi psikososial, atau kedua-duanya -          Ajarkan pada klien tehnik untuk mengelola kecemasan diri -          Ajarkan pada pasien untuk mengenali dan menggunakan selingan atau tehnik yang bervariasi jika mungkin -          Ajarkan pasien untuk memperbolehkan pemikiran dan perasaan cemas hadir sampai menghilang dengan sendirinya -          Ajarkan tehnik relaksasi otot yang progresif -          Ajarkan relaksasi pernafasan untuk penggunaan berkala: pasien seharusnya bernafas lewat hidung, mengisi secara perlahan dari perut ke atas sambil berpikir ”re” dan kemudian menghembuskan nafas lewat mulut, dari dada turun dan berpikir ”lax” -          Ajari pasien untuk bervisualisasi atau berfantasi tentang tidak adanya kecemasan atau nyeri, pengalaman sukses dari situasi, pemecahan konflik, atau hasil prosedur -          Ajarkan hubungan antara fisik yang sehat dengan gaya hidup yang emosional serat sikap kejiwaan yang realistis -          Ajarkan penggunaan sumber sumber masyarakat yang tepat dalam situasi darurat (misal pemikiran untuk bunuh diri), seperti UGD, penegakan hukum, dan sistem pengadilan -          Anjurkan penggunaan sumber sumber masyarakat : keluarga, teman, tetangga, bantuan diri dan kelompok pendukung, perwakilan sukarelawan -          Berikan anggota keluarga informasi unttuk membantu mereka membedakan antara penyakit karena panik dengan gejala penyakit fisik yang serius

10.  Diagnosa: RESIKO ASPIRASI

Definisi: Resiko masuknya sekret gastrointestinal, oropharingeal, benda-benda padat, atau cairan kedalam aliran tracheobronkhial

Faktor Risiko : -       Peningkatan tekanan dalam lambung -       Selang makanan (tube feedings) -       Situasi yang menghambat elevasi tubuh bagian atas -       Penurunan tingkat kesadaran -       Adanya tracheostomy atau selang endotracheal -       Pemberian pengobatan -       Adanya kawat pada rahang (kawat gigi) -       Peningkatan residu lambung -       Menurunnya fungsi sfingter esofagus bagian bawah -       Gangguan menelan -       NGT -       Operasi/trauma wajah, mulut, leher -       Batuk dan gag reflek menurun -       Penurunan motilitas gastrointestinal -       Lambatnya pengosongan lambung

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Respiratory Status: Ventilation (status pernafasan: ventilasi) Definisi: gerakan udara keluar dan masuk paru paru -       Aspiration Control (kontrol aspirasi) Definisi: tindakan personal untuk mencegah aliran cairan atau benda padat masuk ke dalam paru paru

Kriteria Hasil -       Pasien mampu menelan tanpa terjadi aspirasi -       Jalan napas paten dan suara napas bersih

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Aspiration Precaution (pencegahan aspirasi) Definisi: mencegah/meminimalisir faktor resiko pada pasien dengan yang beresiko mengalami aspirasi. Intervensi: 1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor kecepatan, kedalaman, dan usaha nafas. Catat beberapa tanda aspirasi seperti dispnea, batuk, sianosis, wheezing, atau demam -          Dengarkan suara paru sesering mungkin dan sebelum dan setelah makan, perhatikan munculnya suara crackels, wheezing -          Catat tanda- tanda vital 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Sebelum mulai memberi makanan, periksa gag refleks, dan kemampuan pasien untuk menelan dengan merasakan laringeal prominence ketika pasien berusaha menelan -          Saat menyuapi pasien, lihat tanda tanda melemahnya kemampuan menelan atau aspirasi, termasuk batuk, cegukan, memuntahkan makanan atau mengeluarkan air liur yang berlebihan -          Pastikan alat suksion tersedia saat menyuapi klien yang beresiko tinggi. Jika aspirasi terjadi segera lakukan suksion -          Jaga kepala TT tetap tinggi saat menyuapi dan selama kurang lebih setengah jam sesudahnya -          Catat adanya mual, muntah, diare. Tangani mual dengan cepat dengan antiemetik/anti muntah -          Dengarkan bunyi perut, catat jika berkurang, tidak ada, atau berlebihan -          Catat gejala baru perut kembung atau meningkatnya kekakuan perut -          Jika pasien menggunakan trakheostomy, minta rujukan kepada ahli patologi tentang makanan yang diperbolehkan sebelum berusaha memberi makanan -          Beri makanan pada pasien hanya selama waktu istirahat tanpa tekanan -          Jika pasien menunjukkan gejala mual muntah, posisikan miring -          Jika pasien ingin disuapi, suapi secara perlahan dan berikan waktu yang cukup untuk mengunyah dan menelan 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan pasien dan keluarga tanda tanda aspirasi dan tindakan untuk mencegah aspirasi -          Ajarkan pasien dan keluarga  bagaimana cara memberikan tube feeding yang aman

11.  Diagnosa: PENURUNAN CURAH JANTUNG

Definisi: Ketidakcukupan darah yang dipompakan jantung untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Batasan karakteristik: -       Perubahan denyut jantung/ritme: aritmia(takikardi/bradikardi), palpitasi, perubahan EKG  -       Perubahan preload: distensi vena jugularis, kelemahan, edema, murmur, peningkatan/penurunan CVP, peningkatan BB -       Perubahan afterload: kulit dingin/lembab, dispnea/nafas dangkal, oliguria, pemanjangan waktu pengisian ulang kapiler, penurunan pulsasi perifer, variasi hasil pengukuran TD, peningkatan/penurunan resistensi vaskuler sistemik, perubahab warna kulit -       Perubahan kontraktilitas: crackels, batuk, ortopnea/PND, CO<4L/mnt, penurunan ejection fraction, stroke volume, suara jantung S3 atau S4 -       Perilaku/emosional: cemas, gelisah

Faktor yang berhubungan -     Gangguan ritme/denyut jantung -     Perubahan stroke volume: perubahan preload, afterload, kontraktilitas

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -          Cardiac pump effectiveness (keefektifan pompa jantung) Definisi: meningkatkan darah yang dipompakan dari ventrikel kiri per menit untuk mendukung tekanan perfusi sistemik. -          Circulation status (status sirkulasi) Definisi: peningkatan aliran darah yang tidak tersumbat dan secara langsung dengan tekanan yang sesuai melalui pembuluh darah besar pada jalur sistemik dan pulmonal. -          Tissue perfussion: abdominal organ (perfusi jaringan: organ abdominal) Definisi: peningkatan aliran darah melalui pembuluh darah kecil pada organ dalam abdomen dan mempertahankan fungsi organ. -          Tissue perfussion :perypheral (perfusi jaringan: perifer) Definisi: meningkatkan aliran darah melalui pembuluh darah kecil pada ekstremitas dan mempertahankan fungsi jaringan. -          Vital sign status (status tanda vital) Definisi:

Kriteria Hasil : -         Mendemonstrasikan keadekuatan cardiac output dibuktikan oleh TD dan nadi serta ritme jantung dalam rentang normal untuk klien, nadi perifer kuat, dan kemampuan untuk mentoleransi aktivitas tanpa gejala: dispnea, sincope, atau nyeri dada -         Bebas dari gejala efek samping obat yang digunakan untuk mencapai curah jantung yang cukup -         Menjelaskan tindakan dan pencegahan yang dilakukan pada penyakit jantung

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Cardiac care: acute (perawatan jantung: akut) Definisi: pembatasan komplikasi pada pasien yang baru saja mengalami episode ketidakseimbangan antara suplai oksigen dan kebutuhan akibat gangguan fungsi jantung -       Circulatory care (perawatan sirkulasi) Definisi: peningkatan sirkulasi arteri dan vena. Intervensi: 1.       Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -          Monitor gejala gagal jantung dan penurunan cardiac output, yang meliputi berkurangnya kualitas denyut nadi perifer, kulit dan kaki serta tangan dingin, bertambahnya kecepatan pernafasan, adanya PND, ortopnea, bertambahnya kecepatan denyut jantung, ditensi vena leher, menurunnya tingkat kesadaran, dan adanya edema. -          Dengarkan bunyi jantung, catat kecepatan, irama, adanya bunyi S3 dan S4 serta bunyi paru paru. Munculnya irama galop, takikardi, crackels halus pada paru paru dapat mengindikasikan permulaan gagal jantung. 2.       Nursing therapeutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Amati kebingungan, kelelahan, kegelisahan, catat lokasi,radiasi, kualitas, durasi, manifestasi yang berkaitan seperti mual dan faktor pencetus dan pereda -          Jika terjadi nyeri dada, suruh pasien untuk berbaring, monitor irama jantung, beri oksigen, buka baju, obati nyeri, dan beritahu dokter -          Tempatkan monitor jantung, monitor jika terjadi disritmia, terutama fibrilasi atrium -          Monitor parameter hemodinamik selama terjadi peningkatan tekanan pulmonal, peningkatan SVR, atau penurunan CO -          Titrasi obat inotropik atau vasoaktif sampai pada parameter yang telah ditentukan untuk mempertahankan kontraktilitas, preload, dan afterload, sesuai perintah dokter -          Monitor masukan dan pengeluaran. Bila pasien menderita sakit akut, ukur output urin per jam dan catat penurunan output -          Catat hasil EKG dan rontgen dada. EKG dapat menunjukkan adanya MI sebelumnya, atau petunjuk adanya hipertrofi ventrikel kiri, yang menunjukkan stenosis aorta -          Catat hasil pemeriksaan diagnostik seperti echocardiogram -          Amati nilai laboratorium secara teliti, terutama AGD dan elektrolit, termasuk kalium -          Monitor hasil laboratorium seperti WBC, Na, serum kreatinin -          Berikan oksigen selama diperlukan sesuai instruksi dokter -          Tempatkan pasien pada posisi semi fowler atau posisi yang nyaman -          Cek TD, nadi, dan kondisi sebelum memberikan obat jantung seperti ACE inhibitor, digoxin, beta bloker. Beritahu dokter jika terjadi perubahan tanda vital -          Selama kondisi akut pastikan pasien tetap tirah baring atau mempertahankan tingkat aktivitas yang tidak membahayakan CO -          Secara bertahap tingkatkan aktivitas bila kondisi pasien telah stabil dengan menganjurkan pasien untuk melakukan langkah yang lebih pelan, atau waktu beraktivitas yang lebih pendek dengan waktu istirahat yang sering sesuai dengan ketentuan latihan, amati gejala intoleransi. Ukur TD dan nadi sebelum dan sesudah aktivitas serta catat perubahannya -          Sajikan makanan yang mengandung sodium dalam jumlah terbatas serta makanan rendah kolesterol. Berikan hanya sejumlah kecil minuman yang mengandung kafein jika tidak mengakibatkan disritmia -          Monitor fungsi usus besar. Berikan obat pencahar selama dianjurkan. Perintahkan pasien untuk tidak mengejan selama BAB. Aktivitas yang berkurang dapat menyebabkan konstipasi -          Suruh pasien menggunakan commode atau urinal untuk toileting dan hindari menggunakan bed pan -          Berikan lingkungan yang tenang dengan meminimalkan tekanan yang terkendali dan gangguan yang tidak semestinya. Jadwalkan istirahat setelah makan dan beraktivitas -          Timbang BB pasien pada waktu dan hari yang sama (setelah BAK) -          Nilai adanya kecemasan, bantu mengatasi cemas -          Pertimbangkan menggunakan musik untuk mengurangi kecemasan dan memperbaiki fungsi jantung -          Monitor masukan cairan dengan teliti termasuk IV line. Pertahankan pembatasan cairan bila diinstruksikan -          Rujuk kepada program rehabilitasi jantung untuk pendidikan, evaluasi, dan dukungan untuk meningkatkan aktivitas dan membangkitkan semangat hidup 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Ajarkan gejala gejala gagal jantung dan tindakan yang tepat yang harus diambil jika pasien memperlihatkan gejala tersebut -          Ajarkan pentingnya berhenti merokok dan menghindari minum alkohol -          Ajarkan pengurangan stres (mengontrol pernafasan, relaksasi otot, guided imagery) -          Jelaskan perlunya pembatasan, termasuk konsumsi makanan yang memiliki kandungan garam, petunjuk masukan cairan, dan menghindari valsava manuver -          Bantu pasien dalam memahami perlunya dan bagaimana cara melakukan perubahan gaya hidup. Hubungi rehabilitasi jantung sebagai pertolongan untuk penanggulangan dan penyesuaian -          Ajarkan tindakan, efek samping dan pentingnya minum obat jantung secara kontinyu -          Berikan petunjuk lanjutan pada pasien/keluarga untuk mempertimbangkan -          Ajarkan pada pasien pentingnya memperoleh suntikan pneumonia (biasanya sekali seumur hidup) dan suntikan flu setiap tahun selama ditentukan oleh dokter -          Ajarkan pada pasien pentingnya menimbang BB setiap hari dan mencatatnya Tanyakan apakah pasien memiliki timbangan di rumah, jika tidak beritahu untuk mencari di tempat terdekat -          Berikan materi tertulis yang spesifik dan rencana perawatan diri untuk pasien atau perawat sebagai referensi

12.  Diagnosa: RESIKO INFEKSI

Definisi: Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko: -          Prosedur infasif -          Ketidakcukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen -          Trauma -          Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan -          Ruptur membran amnion -          Agen farmasi (imunosupresan) -          Malnutrisi -          Peningkatan paparan lingkungan patogen -          Imonusupresi -          Ketidakadekuatan imum buatan -          Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) -          Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia, cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik) -          Penyakit kronik

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Immune Status (status imun) Definisi: kecukupan ketahanan tubuh alami maupun didapat terhadap antigen internal maupun eksternal. -       Knowledge: Infection Control (pengetahuan: kontrol infeksi) Definisi: meningkatnya pengetahuan tentang pencegahan dan pengontrolan infeksi. -       Risk Control (kontrol risiko) Definisi: tindakan untuk menghilangkan atau mengurangi ancaman kesehatan aktual dan personal yang dapat diubah.

Kriteria Hasil : -       Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi -       Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi -       Jumlah sel darah putih dalam batas normal -       Menunjukkan perilaku hidup sehat (menjaga kebersihan) seperti mencuci tangan, perawatan mulut, dan lain-lain

Nursing Intervention Classification (NIC) -       Infection Control (kontrol infeksi) Definisi: Meminimalkan mendapatkan infeksi dan transmisi agen infeksi. -       Infection Protection (perlindungan infeksi) Definisi: Pencegahan dan deteksi dini infeksi pada pasien yang beresiko. Interevensi: 1.    Ongoing assesment (pengkajian terus menerus) -           Amati dan laporkan tanda infeksi seperti kemerahan, panas, peningkatan dan penurunan suhu tubuh -           Ukur suhu pasien yang menglami neutropenia setip 4 jam, laporkan bila suhu lebih dari 38,5 derajat selsius atau lebih dari 38 derajat selsius dalam 24 jam -           Gunakan termometer elektronik atau air raksa utuk mengukur suhu 2.       Nursing Terapheutic Intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -           Catat dan laporkan hasil laboratorium (misal jumlah WBC dan diff, serum protein, albumin, dan perubahannya) -           Pindahkan pasien yang mengalami granulositopenia dari daerah yang terkena debu sehingga pasien tidak akan menghirup spora jamur. Pindahkan semua tanaman dan bunga dari ruangan pasien -           Nilai warna, kelembaban, tekstur serta turgor kulit. Catat perubahan  tersebut secara   berkelanjutan dan akurat -           Cuci tangan dan bersihkan kulit kering secara hati hati, termasuk daerah lipatan kulit. Gunakan hidrasi dan pelembab pada semua permukaan yang beresiko -           Anjurkan diet berimbang, terutama protein untuk memberikan sistem kekebalan -           Gunakan strategi untuk mencegah nosokomial pneumonia : nilai bunyi paru, dahak, dan kemerahan atau pengeluaran caira di sekitar stoma, gunakan air steril daripada air ledeng untuk perawatan mulut bagi pasien yang mengalami imunosupresi, sediakan kantong resusitasi manual yang bersih bagi setiap pasien, gunakan tehnik steril saat melakukan suksion. Suksion sekret di atas trakeal tube sebelum suksion, alirkan kondensator yang terakumulasi dalam selang ventilator menuju penampung cairan sebelum membaringkan pasien, nilai kejelasan dan penempatan NGT, naikkan kepala pasien (30 derajat untuk mencegah gastrik refluk atau organisme dalam paru paru, lakukan pemberian makanan segera mungkin, nilai tanda feeding intolerance-tidak ada bising usus, perut kembung, penigkatan residu dan mual -           Anjurkan minum banyak -           Anjurkan istirahat yang cukup untuk mendukung imun sistem -           Gunakan tehnik cuci tangan yang benar sebelum dan sesudah merawat pasien dan saat tangan kotor, meskipun menggunakan sarung tangan: basahi tangan di bawah air mengalir, gunakan sedikit sabun atau detergen dan usapkan secara merata pada kedua tangan, dan jari dengan kuat selama 10-15 detik, termasuk punggung tangan dan jari serta kuku bagian bawah, bersihkan untuk menghilangkan sabun dan keringkan seluruh tangan -           Tangan seharusnya dikeringkan secara menyeluruh dengan handuk setelah mencucinya -           Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution) dan gunakan sarung tangan setiap kali bersentuhan dengan darah, membran mukosa, kulit yang luka, atau sekret tubuh kecuali keringat. Gunakan kaca mata, sarung tangan dan jubah jika diperlukan -           Ikuti kewaspadaan umum (universal precaution) berdasarkan penularan partikel lewat udara, droplet dan kontak dengan mikroorganisme menular -           Gunakan teknik steril saat memasang kateter urin. Kateter harus di rawat setiap hari -           Gunakan teknik kehati-hatian saat mengosongkan kantong kateter urin 3.       Health Education (pendidikan kesehatan) -           Ajarkan pada pasien dan keluarga tanda tanda infeksi yang harus dilaporkan secara cepat kepada perawat/dokter seperti kemerahan, panas, bengkak, nyeri, adanya cairan/discharge, kenaikan suhu tubuh -           Anjurkan pada orang yangberesiko tinggi, termasuk pekerja perawatan kesehatan, untuk mendapatkan vaksin influenza -           Nilai apakah pasien dan keluarga mengetahui bagaimana cara membaca termometer, berikan instruksi bila perlu -           Instruksikan pada pasien dan keluarga tentang pentingnya nutrisi yang cukup (terutama protein) dan istirahat yang cukup untyuk mendukung sistem imun -           Jika pasien terken Aids, diskusikan lebih lanjut perlunya melakukan seks yang aman menghindari penggunaan jarum suntik yang tidak steril, dan mempertahankan gaya hidup sehat untuk mencegah infeksi -           Rujuk pasien dan keluarga pada layanan sosial serta sumber sumber masyarakat untuk memperoleh dukungan dalam mempertahankan gaya hidup yang dapatmeningkatkan fungsi imun (misal gizi dan istirahat yang cukup, bebas dari stress yang berlebihan) -           Sebisa mungkin menghindari penggunaan kursi roda karena dapat menjadi peralatan yang menghambat -           Lakukan terapi fisik sebagai latihan penguatan dan latihan jalan untuk melatih gerakan

13.  Diagnosa: KURANG PENGETAHUAN (spesifik)

Definisi : Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topik spesifik

Batasan karakteristik : -       Memverbalisasikan adanya masalah -       Ketidakakuratan mengikuti instruksi -       Perilaku tidak sesuai

Faktor yang berhubungan -       Terhadap informasi yang salah -       Kurangnya keinginan untuk mencari informasi -       Tidak mengetahui sumber-sumber informasi

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Knowledge: disease process (pengetahuan: proses penyakit) Definisi: memperluas pemahaman tentang proses penyakit spesifik -       Knowledge: infection control (pengetahuan: kontrol infeksi) Definisi: memperluas pemahaman tentang pencegahan dan kontrol infeksi

Kriteria hasil: -       Menjelaskan keadaan penyakit, mengenali perlunya pengobatan, memahami perawatan -       Menjelaskan bagaimana cara menerapkan gaya hidup sehat yang baru -       Menyatakan kemampuan untuk mengatasi keadaan dan tetap mengontrol kehidupan -       Menunjukkan bagaimana cara melakukan prosedur secara memuaskan -       Mendata sumber sumber yang dapat digunakan untuk memeperoleh informasi lebih lanjut atau dukungan setelah keluar rumah sakit

Nursing Intervention Classification (NIC): -       Teaching: disease process (mengajari: proses penyakit) Definisi: membantu pasien memahami informasi yang berhubungan dengan proses penyakit yang spesifik -       Teaching: individual (mengajari: individual) Definisi: merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi program belajar yang disusun untuk memenuhi kebutuhan pasien Intervensi: 1.       Ongoing assesment (penglajian terus menerus) -          Kaji kemampuan dan kesiapan klien untuk belajar (misal intelegensi, kemampuan untuk melihat/mendengar, tidak terdapat nyeri, kesiapan emosional, tidak ada kendala bahasa atau budaya) -          Kaji hambatan untuk belajar (misal tidak menginginkan perubahan gaya hidup, masalah keuangan, pola budaya, kurang diterima oleh teman/ rekan kerja) -          Tentukan pengetahuan atau ketrampilan pasien sebelumnya tentang penyakit dan pengaruh terhadap kemauan untuk belajar 2.       Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Libatkan pasien dalam penentuan tujuan spesifik selama sesi pembelajaran, seperti mengenali apa yang paling penting untuk dipelajari dari sudut pandang dan gaya hidup mereka -          Saat mengajar, bangun ketrampilan membaca pasien -          Sajikan materi yang paling penting bagi pasien paling awal, seperti bagaimana memberikan injeksi atau mengganti pakaian, sajikan materi tambahan setelah kebutuhan pendidikan yang paling penting bagi pasien terpenuhi -          Tentukan pemahaman pasien tehadap istilah umum kedokteran seperti perut kosong, emesis, dan palpasi -          Evaluasi kesiapan materi dalam bentuk pamflet atau instruksi tertulis -          Gunakan bantuan visual seperti diagram, gambar, video tape, audo tape, dan web site internet yang interaktif -          Sediakan materi pre admission self instruction untuk mempersiapkan pasien berolah raga setelah operasi -          Kenali dukungan keluarga primer, perhatikan bahwa kemampuan seseorang untuk belajar dan menyusun informasi memerlukan perubahan -          Nilai kemauan keluarga untuk memasukkan informasi baru, imunisasi, perawatan medis/gigi, dan penyesuaian makanan/perilaku sebagai dukungan terhadap pasien -          Bantu pasien mengenali sumber sumber dari mayarakat demi kelanjutan informasi dan dukungan -          Evaluasi pembelajaran pasien dengan menyuruhnya berdemonstrasi, mengungkapkan, dan atau menerapkan ketrampilan pada situasi baru

14.  Diagnosa: KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI: KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH

Definisi: Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh

Batasan karakteristik: -       Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal -       Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance) -       Membran mukosa dan konjungtiva pucat -       Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah -       Luka, inflamasi pada rongga mulut -       Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan -       Laporan  atau fakta adanya kekurangan makanan -       Laporan adanya perubahan sensasi rasa -       Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan -       Miskonsepsi -       Kehilangan BB dengan makanan cukup -       Keengganan untuk makan -       Kram pada abdomen -       Tonus otot jelek -       Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi -       Kurang berminat terhadap makanan -       Pembuluh darah kapiler mulai rapuh -       Diare dan atau steatorrhea -       Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok) -       Bising usus hiperaktif -       Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan : -       Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

Tujuan (Nursing Outcome Classification/NOC) -       Nutritional Status (status nutrisi) Definisi: meningkatkan nutrisi yang tersedia untuk memenuhi kebutuhan metabolisme. -       Nutritional Status: Food and Fluid Intake (status nutrisi: intake makanan dan cairan) Definisi: jumlah makanan dan cairan yang dikonsumsi tubuh dalam waktu 24 jam. -       Nutritional Status: Nutrient Intake (status nutrisi: intake nutrien) Definisi: keadekuatan nutrisi yang dikonsumsi tubuh -       Weight Control (kontrol berat badan) Definisi: keberhasilan tindakan seseorang dalam mencapai dan mempertahankan berat badan optimal bagi kesehatan

Kriteria Hasil : -       Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan -       Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan -       Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi -       Tidak ada tanda-tanda malnutrisi -       Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan -       Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Nursing Intervention Classification (NIC) -          Nutrition Management (manajemen nutrisi) Definisi: membantu dengan memberikan diet makanan dan cairan yang seimbang -          Nutrition Monitoring (monitor nutrisi) Definisi: mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mencegah atau meminimalkan malnutrisi Intervensi : 1.       Ongoing assessment (pengkajian terus menerus) -          Tentukan BB ideal menurut usia dan tinggi badan. Rujuk ke ahli gizi untuk pengkajian nutrisi yang lebih lengkap jika BB 10% kurang dari BB ideal atau adanya penurunan BB yang cepat -          Mengkaji kemampuan klien untuk mendapatkan dan menggunakan nutrisi yang penting -          Evaluasi nilai laboratorium klien (albumin serum, protein total, hemoglobin, hematokrit, mineral, Fe, transferin) -          Monitor intake nutrisi, spesifikkan porsi makanan yang dimakan, konsultasikan dengan ahli gizi untuk penghitungan jumlah kalori -          Monitor keadaan membrane mukosa oral (lidah, mukosa, gigi) 2.       Nursing terapheutic intervention (intervensi terapeutik keperawatan) -          Kaji adanya alergi makanan -          bandingkan intake nutrisi dengan standar asupan gizi yang seimbang -          Jika klien adalah vegetarian, evaluasi kecukupan jumlah masukan zat besi dan      Vit B12 -          Observasi kemampuan klien untuk makan (waktu yang dibutuhkan, kemampuan motorik, keakuratan visual, kemampuan menelan) -          Jika klien mengalami kelemahan, jadwalkan periode istirahat sebelum makan dan bukakan makanan untuk klien -          Waspada terhadap interaksi antara makanan dan obat -          Kaji perubahan terakhir pada status fisiologis yang mungkin mempengaruhi status nutrisi -          Jika klien sedang hamil, pastikan klien mendapatkankan jumlah asam folat yang cukup dengan mengkonsumsi diet seimbang dan vitamin prenatal yang dianjurkan -          Observasi hubungan pasien dengan makanan. Usahakan untuk membedakan penyebab fisik dan psikologis gangguan makan -          Temani pasien saat makan untuk mendorong intake nutrisi -          pertimbangkan untuk memberikan makanan dalam porsi sedikit tapi sering untuk mengurangi perasaan kenyang -          Timbang pasien setiap minggu dalam kondisi yang sama -          Lakukan oral hygiene sebelum dan sesudah makan -          Jika klien mengalami anoreksia dan mulut kering akibat efek samping obat, tawarkan untuk minum air sedikit sedikit sepanjang hari -          Tentukan hubungan antara makanan dan kejadian lain terhadap serangan mual, muntah, diare, dan nyeri perut -          Tentukan waktu dimana nafsu makan pasien paling besar -          Tawarkan sedikit air sebagai perangsang nafsu makan sebelum makan -          Berikan anti muntah sesuai instruksi sebelum makan -          Siapkan pasien sebelum makan. Bersihkan sekresi atau peralatan yang membuat tidak nyaman. Hindari melakukan prosedur invasive sebelum makan -          Jika bau makanan memicu rasa mual, buka tutup makanan jauh dari TT pasien -          Jika pasien muntah, anjurkan untuk tidak mengkonsumsi makanan kesukaan -          Lakukan bersama klien untuk mengembangkan rencana untuk meningkatkan aktivitas -          Jika klien mengalami anemia, tawarkan makanan yang kaya besi, Vit B12, C, dan asam folat -          Jika klien mengalami intoleransi laktosa (genetik atau karena diare), anjurkan makan keju rendah laktosa daripada susu cair 3.       Health education (pendidikan kesehatan) -          Bantu klien atau keluarga untuk mengidentifikasi perubahan yang dapat membuat kontribusi untuk meningkatkan status nutrisi -          Bangun ketahanan atau kekuatan kebiasaan makan klien atau keluarga -          Pilih alat bantu belajar bagi klien sesuai latar belakang klien -          Berikan instruksi lanjutan untuk menjawab pertanyaan klien/keluarga -          Anjurkan untuk menghubungi sumber sumber di masyarakat yang sesuai -          Ajari klien atau keluarga bagaimana mengatur pemberian terapi makanan parenteral atau melalui selang -          Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Share this article :

Title: DIAGNOSA KEPERAWATAN NANDA versi 2; Written by Wiwing setiono; Rating: 5 dari 5